La sécurité aérienne, un défi mondial

Les don­nées mon­diales (source OACI) montrent une amé­lio­ra­tion conti­nue du taux d’accidents mor­tels, pour atteindre, en 2013, 0,3 acci­dent mor­tel par mil­lion de vols, soit 163 pas­sa­gers décé­dés en 11 accidents.

“ Une amélioration continue du taux d’accidents mortels, avec de fortes disparités entre régions du monde ”

En 2012, 10 acci­dents mor­tels avaient entraî­né le décès de 340 passagers.

La forte crois­sance du tra­fic aérien ces trente der­nières années ne s’est pas accom­pa­gnée d’un accrois­se­ment du nombre de vic­times, au contraire.

Tou­te­fois l’amélioration devient moins forte ces dix der­nières années – tout en étant supé­rieure à la crois­sance du tra­fic – ce qui conduit à faire évo­luer les modèles de maî­trise de la sécurité.

De fortes disparités

La pho­to­gra­phie de l’année 2013 est symp­to­ma­tique des niveaux de sécu­ri­té contras­tés de l’aviation de trans­port à tra­vers le monde : l’Amérique du Nord, l’Europe occi­den­tale, le Moyen-Orient ont des per­for­mances signi­fi­ca­ti­ve­ment meilleures que l’Amérique du Sud ou l’Afrique.

En France, en 2013, aucun décès n’est à déplo­rer à la suite d’un acci­dent en avia­tion com­mer­ciale, que ce soit sur le ter­ri­toire natio­nal ou sous pavillon français.

La situa­tion est évi­dem­ment variable d’une année à l’autre : s’il y a eu entre 0 et 2 acci­dents mor­tels au cours des dix der­nières années, avec en géné­ral de 0 à 4 morts, les années 2007 et 2009 ont été mar­quées res­pec­ti­ve­ment par l’accident de l’Air Moo­rea à Tahi­ti (20 morts) et celui de l’AF447 Rio-Paris (228 morts).

L’aviation générale en France

Il s’agit ici des acti­vi­tés aériennes qui ne sont pas du trans­port com­mer­cial de pas­sa­gers : for­ma­tion, avia­tion de loi­sir, ou tra­vail aérien (héli­co­ptères notamment).

Le nombre de vic­times est en baisse ten­dan­cielle, autour de 50 par an. Cette situa­tion, bien qu’évidemment non satis­fai­sante, est tou­te­fois glo­ba­le­ment accep­tée par les par­ti­ci­pants et l’opinion publique.

Il faut pro­ba­ble­ment y voir l’acceptation d’un niveau de sécu­ri­té dif­fé­rent, pour une acti­vi­té récur­rente et choi­sie par les participants.

Il est inté­res­sant de dis­tin­guer les types d’aéronefs imma­tri­cu­lés en France (voir gra­phique ci-dessous).

Une chaîne de risques et de précautions

Si l’avion a été, au départ, source de toutes les atten­tions en tant que maillon le plus vul­né­rable de la chaîne aéro­nau­tique, l’amélioration de la fia­bi­li­té des machines a révé­lé les risques liés aux autres com­po­sants, qui ont pris de plus en plus de place dans les efforts de maî­trise des risques.

Chaque maillon est ain­si sou­mis à des exi­gences pré­cises et sou­vent à des agré­ments déli­vrés par l’autorité du pays concerné

L’aéro­nef doit rece­voir de l’autorité, à l’issue de sa concep­tion, un agré­ment dit « cer­ti­fi­cat de type », résul­tant d’un lourd pro­ces­sus de cer­ti­fi­ca­tion qui doit démon­trer qu’il peut voler dans les condi­tions pré­vues avec le niveau de sécu­ri­té accep­té. Les appa­reils de série doivent être construits confor­mé­ment au cer­ti­fi­cat de type ; la véri­fi­ca­tion en est attes­tée par le cer­ti­fi­cat de navi­ga­bi­li­té qui garan­tit l’aptitude au vol.

La main­te­nance est éga­le­ment très orga­ni­sée, avec une approche essen­tiel­le­ment pré­ven­tive : un pro­gramme d’entretien, défi­ni par le construc­teur, est adap­té par la com­pa­gnie aérienne en fonc­tion de son exploi­ta­tion par­ti­cu­lière. L’entretien est assu­ré par un ate­lier spé­cia­le­ment agréé.

Les pilotes doivent se sou­mettre à des exi­gences très impor­tantes de for­ma­tion ini­tiale et de main­tien des com­pé­tences. Les écoles de for­ma­tion sont approu­vées par l’autorité, les objec­tifs de for­ma­tion et sou­vent même les pro­grammes mini­maux de for­ma­tion sont fixés par la réglementation.

Les condi­tions des contrôles de main­tien de com­pé­tences sont éga­le­ment fixées (pério­di­ci­té, exa­mi­na­teurs, conte­nu, etc.), qu’il s’agisse de contrôle au simu­la­teur ou en ligne.

La com­pa­gnie aérienne recrute et main­tient en com­pé­tence ses pilotes, assure ou sous-traite l’entretien de ses avions, orga­nise ses opé­ra­tions aériennes, tant pour la phase de pré­pa­ra­tion des vols (char­ge­ment, avi­taille­ment, dégi­vrage, temps de vol des pilotes, etc.) que lors du dérou­le­ment du vol (météo, ges­tion des impré­vus, etc.).

Elle doit dis­po­ser d’un agré­ment pour le trans­port com­mer­cial de pas­sa­gers, le cer­ti­fi­cat de trans­por­teur aérien, qui atteste de son niveau satis­fai­sant de fonctionnement.

Les aéro­dromes sont aus­si sou­mis à des exi­gences de cer­ti­fi­ca­tion, por­tant sur leur mode opé­ra­toire et sur les carac­té­ris­tiques de leurs infra­struc­tures (pistes et voies de circulation).

Enfin, le contrôle aérien fait l’objet d’une cer­ti­fi­ca­tion par l’autorité por­tant sur dif­fé­rentes com­po­santes : ser­vice de contrôle ou d’information de vol pro­pre­ment dit, mais éga­le­ment infra­struc­ture tech­nique (radars, moyens de navi­ga­tion, moyens de com­mu­ni­ca­tion, ou encore orga­ni­sa­tion de l’espace et infor­ma­tion aéronautique).

Poursuivre l’amélioration

L’aviation civile est confron­tée aux dif­fi­cul­tés de la super­vi­sion des sys­tèmes sûrs : les acci­dents, tou­jours source de pro­grès par les défaillances qu’ils peuvent révé­ler et par l’énergie déployée pour y remé­dier, sont rares.

Aus­si la per­cep­tion des risques peut-elle pro­gres­si­ve­ment s’estomper (tel type d’opérations n’a entraî­né aucun acci­dent depuis de nom­breuses années, l’abandon de telle exi­gence sécu­ri­taire n’a aucun effet visible).

La posi­tion de l’autorité de sur­veillance est ain­si par­fois com­plexe à tenir, lorsqu’elle est for­te­ment contes­tée par des acteurs insa­tis­faits des contraintes qu’elle fait peser sur eux, alors que les gains ou les pertes en sécu­ri­té ne sont ni démon­trables de façon indis­cu­table ni encore moins visibles.

Expliquer les erreurs

Aus­si est-il essen­tiel de tra­vailler éga­le­ment sur les inci­dents pré­cur­seurs qui, en l’absence de boucles de rat­tra­page (orga­ni­sa­tion­nelles, tech­niques, humaines), auraient pu conduire à l’accident.

L’aviation civile est confron­tée aux dif­fi­cul­tés de la super­vi­sion des sys­tèmes sûrs. © FOTOLIA

C’est ain­si que s’est pro­gres­si­ve­ment impo­sée la néces­si­té de recueillir un maxi­mum d’informations sur les évé­ne­ments pré­cur­seurs, via un sys­tème de décla­ra­tion par les acteurs de ter­rain qui y ont été confron­tés, quels qu’ils soient.

Ces rap­ports, ren­dus obli­ga­toires par la régle­men­ta­tion, natio­nale depuis 2008 puis euro­péenne depuis 2014, ali­mentent une base de don­nées d’incidents acces­sible aux auto­ri­tés qui leur per­met de tra­vailler sur les fac­teurs de risque.

Les per­sonnes décla­rant ces inci­dents sont pro­té­gées : si les faits ont été rap­por­tés, elles ne peuvent être pour­sui­vies pour les erreurs com­mises (sauf acte déli­bé­ré ou répété).

C’est le fon­de­ment de ce qui est com­mu­né­ment appe­lé « culture juste », où l’essentiel est d’expliquer les erreurs sans pour autant dédoua­ner les com­por­te­ments inexcusables.

Une approche moins prescriptive

Alors que l’approche tra­di­tion­nelle était très pres­crip­tive (régle­men­ta­tion détaillée, régime exten­sif d’autorisations directes, amé­lio­ra­tion du dis­po­si­tif par les retours des enquêtes acci­dents), les années 1980 ont vu la prise en compte pro­gres­sive des fac­teurs humains, recon­nais­sant que les erreurs humaines sont inévi­tables et qu’un effort signi­fi­ca­tif doit être consa­cré à mini­mi­ser leurs occur­rences (for­ma­tion, condi­tions de tra­vail) et leurs consé­quences (tolé­rance du sys­tème aux erreurs humaines).

“ Chaque maillon est soumis à des exigences précises et souvent à des agréments ”

Puis les années 1990 ont vu la mise en œuvre des prin­cipes des sys­tèmes qua­li­té, avec un début de res­pon­sa­bi­li­sa­tion for­melle plus forte des acteurs opé­ra­tion­nels : agré­ment des orga­nismes, sys­tèmes qua­li­té obligatoires.

Enfin, depuis la fin des années 2000, consta­tant que l’approche jusqu’alors rete­nue sem­blait insuf­fi­sante pour pour­suivre l’amélioration de la sécu­ri­té, prio­ri­té a été don­née à la ges­tion des risques au sein même des opé­ra­teurs, comme étant l’approche la plus effi­cace pour trai­ter des situa­tions trans­verses à plu­sieurs domaines, ou encore inédites, et pour s’adapter suf­fi­sam­ment vite à l’évolution des tech­niques et des modes opé­ra­toires : déploie­ment des sys­tèmes de ges­tion de la sécu­ri­té au sein des entre­prises (ana­lyse des inci­dents, iden­ti­fi­ca­tion des risques, déter­mi­na­tion des actions en dimi­nu­tion de risques, véri­fi­ca­tion de l’efficacité), mais aus­si res­pon­sa­bi­li­sa­tion des diri­geants, et encou­ra­ge­ment des démarches de pro­mo­tion de la sécu­ri­té de nature volon­taire et incitative.

“ L’essentiel est d’expliquer les erreurs sans pour autant dédouaner les comportements inexcusables ”

Une démarche simi­laire est éga­le­ment mise en place au sein de l’autorité dans le cadre du « Pro­gramme de sécu­ri­té de l’État ».

Ces approches suc­ces­sives sont en réa­li­té com­plé­men­taires, car leur per­ti­nence est lar­ge­ment fonc­tion du niveau de matu­ri­té des acteurs concer­nés : plus on s’éloigne de l’approche pres­crip­tive, plus les résul­tats dépendent de la capa­ci­té de l’acteur à se prendre en charge.

Un défi constant

Le défi consis­tant à main­te­nir un faible niveau d’accidents en trans­port com­mer­cial mal­gré la crois­sance à venir du tra­fic aérien reste entier.

“ Plus on s’éloigne de l’approche prescriptive plus les résultats dépendent de la capacité de l’acteur à se prendre en charge ”

L’évolution de l’approche régle­men­taire vers une res­pon­sa­bi­li­sa­tion accrue des acteurs doit se pour­suivre, pour que les exi­gences soient de plus en plus expri­mées en objec­tifs de per­for­mance de sécu­ri­té et de moins en moins en moyens, ceux-ci étant lais­sés à l’appréciation des acteurs concer­nés (sous forme de stan­dards indus­triels par exemple) pour être adap­tés aux situa­tions rencontrées.

Paral­lè­le­ment, les auto­ri­tés de sur­veillance devront s’organiser pour être capables de quit­ter une approche tra­di­tion­nelle de véri­fi­ca­tion sys­té­ma­tique, pour une approche ciblée sur les risques iden­ti­fiés les plus impor­tants, avec une modu­la­tion de leur action en fonc­tion du niveau de per­for­mance de sécu­ri­té des acteurs surveillés.

De nouveaux risques

Le sujet du déploie­ment de tech­no­lo­gies de plus en plus com­plexes à bord des avions est à exa­mi­ner avec atten­tion : les sys­tèmes auto­ma­ti­sés sont une aide indis­cu­table au pilo­tage (en sou­la­geant le pilote de nom­breuses actions acces­soires, ou en évi­tant que l’appareil ne puisse sor­tir de son domaine de vol même si le pilote le tente), mais leur com­plexi­té conduit à l’émergence de nou­veaux risques de non-maî­trise du sys­tème ou de faible conscience de la situa­tion réelle, notam­ment en situa­tion inha­bi­tuelle avec fonc­tion­ne­ment dégradé.

Une ressource de plus en plus rare

La coha­bi­ta­tion d’engins volants ayant des capa­ci­tés très dif­fé­rentes pose des pro­blèmes nou­veaux. © FOTOLIA

L’espace aérien sera une res­source de plus en plus rare : la coha­bi­ta­tion d’engins volants ayant des capa­ci­tés très dif­fé­rentes pose des pro­blèmes nou­veaux par leur ampleur ou leur nature (den­si­té de tra­fic com­mer­cial aux abords des plus gros aéro­dromes et avia­tion légère, com­pa­ti­bi­li­té des tra­fics civils et mili­taires, drones, etc.), pour les­quels des solu­tions tech­niques ou opé­ra­tion­nelles res­tent à inventer.

Enfin l’émergence de nou­veaux modèles éco­no­miques, sou­vent trans­na­tio­naux, par exemple de com­pa­gnies aériennes uti­li­sant des avions imma­tri­cu­lés dans un pays, opé­rant à par­tir d’un autre, uti­li­sant des pilotes d’un troi­sième pays, tout cela à tra­vers la pla­nète en vue d’optimiser leur modèle éco­no­mique, rend com­plexe l’action de sur­veillance des auto­ri­tés, jusqu’ici construite sur une base essen­tiel­le­ment nationale.

Les modes de fonc­tion­ne­ment de la super­vi­sion de la sécu­ri­té aérienne devront néces­sai­re­ment s’adapter pour faire face à l’ensemble de ces évo­lu­tions, de façon à garan­tir le main­tien de la confiance du citoyen dans le trans­port aérien.

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