Faut-il privatiser la Sécurité sociale ?

La pri­va­ti­sa­tion de la Sécu­ri­té sociale per­met­trait de résoudre deux pro­blèmes. Celui, lan­ci­nant, du défi­cit, qui dans le sys­tème actuel n’est pas réso­lu et que des com­pa­gnies pri­vées ne pour­raient dura­ble­ment accep­ter. Celui de l’é­va­lua­tion de l’ef­fi­ca­ci­té médi­cale, dans la mesure où l’in­tro­duc­tion d’un pro­ces­sus de mar­ché impo­se­rait des élé­ments objec­tifs d’ap­pré­cia­tion des dépenses.

Depuis sa créa­tion, la Sécu­ri­té sociale vit au rythme de ses défi­cits. Ceux-ci sont certes en géné­ral jugu­lés au bout d’un cer­tain temps, grâce à des hausses de coti­sa­tions ou des périodes de crois­sance favo­rables. Mais chaque nou­veau sau­ve­tage, chaque nou­veau plan de rigueur modi­fient au pas­sage la réa­li­té de qui détient le pou­voir et contri­buent à obs­cur­cir la logique de ges­tion de l’organisme.

Le rôle croissant de l’État

À l’o­ri­gine, immé­dia­te­ment après la Deuxième Guerre mon­diale, le pou­voir appar­te­nait aux repré­sen­tants des sala­riés, c’est-à-dire des malades poten­tiels. En effet, au sein des caisses, les membres des conseils d’ad­mi­nis­tra­tion étaient élus et les syn­di­cats de tra­vailleurs y avaient la majo­ri­té. Par la suite, les ordon­nances de 1967 ont modi­fié la donne en pas­sant à une approche pari­taire. Le pou­voir s’est trou­vé alors par­ta­gé entre les béné­fi­ciaires, c’est-à-dire les sala­riés, et les payeurs, c’est-à-dire les entre­prises, tan­dis que le recours aux élec­tions a été abandonné.

Le mode de contrôle des dépenses n’appelle aucune sanc­tion concrète pour les responsables

À par­tir de 1996 est appa­ru l’On­dam, objec­tif d’é­vo­lu­tion des dépenses d’as­su­rance-mala­die voté par le Par­le­ment dans le cadre de la loi de finan­ce­ment de la Sécu­ri­té sociale. Ain­si, for­mel­le­ment, au fur et à mesure que le poids des dépenses de san­té a eu ten­dance à s’ac­croître, l’É­tat a pris un rôle de plus en plus affir­mé dans la ges­tion de ces dépenses et les repré­sen­tants des sala­riés se sont pro­gres­si­ve­ment effa­cés. À l’heure où la ten­dance géné­rale de la régu­la­tion éco­no­mique tend à faire de plus en plus appel à la dyna­mique du mar­ché, on assiste assez para­doxa­le­ment à une natio­na­li­sa­tion ram­pante de la ges­tion des finances sociales.

L’effacement des salariés
Le poids de l’État s’est confir­mé dans la défor­ma­tion du mode de finan­ce­ment de l’assurance-maladie. Sur un plan stric­te­ment juri­dique, la part des sala­riés en tant que tels dans ce finan­ce­ment n’a ces­sé de recu­ler. Ce qu’il est conve­nu d’appeler la « coti­sa­tion sala­rié pour l’assurance-maladie » ne repré­sente plus désor­mais que 0,75 % du salaire brut. Et, à l’occasion du débat sur la TVA sociale, il est envi­sa­gé de rame­ner ce taux pure­ment et sim­ple­ment à 0 %.

Cette natio­na­li­sa­tion tra­duit l’é­chec rela­tif du mode de contrôle des dépenses de san­té par des orga­nismes repré­sen­ta­tifs. Pour­quoi cet échec ? Pour une rai­son simple, c’est qu’il n’ap­pelle aucune sanc­tion concrète pour les res­pon­sables. En effet, en cas de défi­cit, ceux-ci ne voient jamais leur sta­tut per­son­nel remis en cause. Au contraire, si, dans le sys­tème ini­tial, ils pou­vaient craindre que les sala­riés, aga­cés de devoir payer plus pour com­bler le défi­cit, décident de les ren­voyer à l’oc­ca­sion des élec­tions, la dis­pa­ri­tion de celles-ci les met à l’a­bri d’une telle décon­ve­nue. En pra­tique, les diri­geants du sys­tème n’ont à rendre compte qu’au pou­voir poli­tique, puisque l’É­tat finit tou­jours par venir au secours de la Sécu­ri­té sociale. Et, si ce pou­voir poli­tique doit théo­ri­que­ment rendre compte aux élec­teurs-assu­rés sociaux de ses actes, en pra­tique le mécon­ten­te­ment élec­to­ral qui peut s’ex­pri­mer lors de la dési­gna­tion des élus poli­tiques se fonde en géné­ral sur des sujets très divers, dont le finan­ce­ment des dépenses sociales ne consti­tue qu’une com­po­sante par­mi d’autres. Résul­tat, convain­cues que, quoi qu’il arrive, per­sonne ne pour­ra pro­non­cer la mise en faillite de la Caisse natio­nale d’as­su­rance-mala­die et que le défi­cit n’est jamais qu’un jeu d’é­cri­ture dans l’en­semble des défi­cits publics, les auto­ri­tés de la Sécu­ri­té sociale sont déga­gées de toute res­pon­sa­bi­li­té authen­tique, pour ne conser­ver comme rôle réel que la ges­tion des éco­no­mies de bouts de chan­delles et celle du dis­cours autour des moyens à mettre en oeuvre pour que l’On­dam soit res­pec­té. Cette absence de res­pon­sa­bi­li­té effec­tive est qua­si unique en éco­no­mie. En effet, les rela­tions qu’en­tre­tiennent entre eux les acteurs de l’é­co­no­mie conduisent usuel­le­ment à une sanc­tion de l’er­reur. Dans des rela­tions de mar­ché, celui qui se trompe sur la ges­tion du pro­jet qu’il conduit finit par faire faillite et par perdre les res­sources finan­cières qu’il a enga­gées. Dans des rela­tions d’au­to­ri­té, qui sont celles qui échappent au mar­ché, on rend compte de ses actes à un supé­rieur hié­rar­chique, et les dis­po­si­tifs juri­diques pré­voient des sanc­tions, dont la forme ultime est le ren­voi. Cela concerne notam­ment les diri­geants poli­tiques qui en cas de défaillance per­çue par leurs man­dants sont ren­voyés, c’est-à-dire perdent les élec­tions. À l’o­ri­gine de la Sécu­ri­té sociale, le sys­tème repo­sait sur ce prin­cipe de régu­la­tion par l’au­to­ri­té. Ce prin­cipe a glo­ba­le­ment échoué et a même en pra­tique dis­pa­ru. Il faut donc pas­ser au prin­cipe de régu­la­tion par le marché.

Réguler par le marché

Il est des risques qui sont plu­tôt concen­trés dans les popu­la­tions aisées

Il convient de pré­ci­ser pour­quoi il est per­mis d’af­fir­mer que l’au­to­ri­té a mal fonc­tion­né. La régu­la­tion type » Ondam » a échoué à deux titres : la Sécu­ri­té sociale accu­mule les défi­cits ; les dépenses de san­té anti­ci­pées par une enti­té tech­no­cra­tique soi-disant capable de défi­nir a prio­ri l’é­tat de mor­bi­di­té de la popu­la­tion ne cor­res­pondent jamais aux objec­tifs arrê­tés. Cela est, en fait, nor­mal car il faut bien admettre que, jus­qu’à preuve du contraire, la mala­die n’est pas un droit pré­vi­sible que peut faire valoir chaque citoyen, mais un état que l’on cherche à évi­ter et qui sur­vient de façon aléa­toire. Or, l’é­co­no­mie moderne a créé des struc­tures à même de gérer l’a­léa et d’as­su­mer la néces­si­té d’é­qui­libre des comptes : cela s’ap­pelle des com­pa­gnies d’as­su­rances. D’ailleurs tout le monde a conscience que la san­té repose sur la notion d’as­su­rance puisque le nom même de la Cnam tra­duit cette évi­dence. L’a­van­tage d’in­tro­duire des com­pa­gnies d’as­su­rances pri­vées dans le cir­cuit est que non seule­ment celles-ci ne pour­ront dura­ble­ment accep­ter un défi­cit, sauf à dis­pa­raître, mais encore qu’elles peuvent être le lieu d’é­va­lua­tion de la pra­tique médicale.

Une hygiène de vie

Les par­ti­sans des ges­tions publiques cen­tra­li­sées de la san­té mettent en avant, pour défendre le prin­cipe d’une esti­ma­tion volon­ta­riste des dépenses, le fait que, glo­ba­le­ment, celles-ci sont lar­ge­ment supé­rieures aux besoins. Ils en tirent la conclu­sion qu’une épi­dé­mie entraî­nant une aug­men­ta­tion bru­tale et non pro­gram­mée des dépenses peut très bien être finan­cée par redé­ploie­ment. Il n’est d’ailleurs pas rare de lire chez les spé­cia­listes en éco­no­mie de la san­té que la dépense médi­cale moyenne par habi­tant serait de 1 000 euros supé­rieure à ce qu’elle devrait être compte tenu des para­mètres qui carac­té­risent l’é­tat sani­taire des Fran­çais. On peut éga­le­ment entendre que l’es­sen­tiel des gains d’es­pé­rance de vie qui se réa­lisent de façon spec­ta­cu­laire depuis un siècle n’a guère à voir avec le déve­lop­pe­ment de la méde­cine mais repose sur le res­pect par la popu­la­tion d’une hygiène de vie plus saine que naguère, au tra­vers notam­ment de l’a­mé­lio­ra­tion de la nour­ri­ture et de la réduc­tion de la péni­bi­li­té du travail.

La mala­die n’est pas un droit pré­vi­sible, mais un état qui sur­vient de façon aléatoire

Il semble donc admis par beau­coup que les dépenses de san­té, qui obéissent au double objec­tif de satis­faire les attentes des patients et de four­nir un reve­nu aux pro­fes­sions médi­cales, sont davan­tage uti­li­sées pour le second objec­tif que pour le pre­mier. S’il peut en être ain­si, c’est qu’au moment du contact entre le méde­cin et le malade, le méde­cin est en posi­tion de force. En effet, de par son savoir, il détient a prio­ri plus d’in­for­ma­tions que le malade. Cette posi­tion de force dés­équi­libre les rela­tions entre le malade et le méde­cin et rend impos­sible un strict rap­port mar­chand (voir enca­dré). Le rôle d’une assu­rance pri­vée est de per­mettre le réta­blis­se­ment de l’é­qui­libre. La concur­rence entre com­pa­gnies d’as­su­rances pousse l’as­su­reur de chaque malade à réduire ses coûts et donc à éta­blir un choix par­mi les méde­cins en écar­tant ceux qui ont ten­dance à pres­crire des actes inutiles. Quant à l’é­ga­li­té de savoir, la com­pa­gnie d’as­su­rances la réta­blit en embau­chant des méde­cins capables de com­prendre et d’é­va­luer ce que font leurs col­lègues pres­crip­teurs. Cela ne change pas, en appa­rence, des pra­tiques fon­da­men­tales de la Sécu­ri­té sociale actuelle puisque celle-ci emploie des méde­cins conseils dont la mis­sion est de repé­rer les abus. Mais, dans un sys­tème pri­vé, les abus conduisent for­cé­ment à une sanc­tion de ceux qui les pra­tiquent, alors qu’au­jourd’­hui ils conduisent au défi­cit des caisses d’assurance-maladie.

Dans un sys­tème pri­vé, les abus conduisent for­cé­ment à une sanc­tion de ceux qui les pratiquent

On a l’im­pres­sion de nos jours que les abus ne pro­voquent fon­da­men­ta­le­ment que des remarques affli­gées sur le manque de dis­ci­pline et de sens de la mesure chez cer­tains pra­ti­ciens. Pour une assu­rance pri­vée, s’abs­te­nir de prendre une sanc­tion contre un méde­cin indé­li­cat est impos­sible car cela signi­fie à terme faire faillite. En outre, une telle sanc­tion est par­fai­te­ment effi­cace car elle n’est pas uni­que­ment d’ordre juri­dique. Elle a une com­po­sante éco­no­mique qui la rend incon­tour­nable, à savoir que tout méde­cin connu comme pres­crip­teur exces­sif est exclu du réseau et perd rapi­de­ment sa clien­tèle et ses revenus.

Les arguments des opposants

Des rap­ports déséquilibrés
Un rap­port mar­chand effi­cace sup­pose le res­pect des prin­cipes fon­da­men­taux de la concur­rence. Concrè­te­ment, il ne peut s’établir que si les deux inter­ve­nants sont, d’une part, libres d’échanger ou de ne pas échan­ger, d’autre part égaux dans les infor­ma­tions dont ils dis­posent au moment où a lieu l’échange. Or, la pré­sence d’un patient dans un cabi­net médi­cal n’obéit pas à ces règles : il est contraint par la souf­france de venir voir le méde­cin, et il n’est pas l’égal du médecin.

On objecte en géné­ral trois argu­ments à la pri­va­ti­sa­tion de la Sécu­ri­té sociale et à la mise en concur­rence de com­pa­gnies d’as­su­rances opé­rant dans ce domaine. Le pre­mier est que les com­pa­gnies d’as­su­rances cher­chant à faire des pro­fits, le coût pour les malades en serait accru. Pré­ci­sons donc deux choses. La pre­mière est que la concur­rence entre assu­reurs se char­ge­ra de conte­nir les pro­fits et de réduire les coûts pour les patients. La seconde est que le coût réel est actuel­le­ment igno­ré. Il est igno­ré dès lors que tout le monde pré­tend que les dépenses de san­té sont trop éle­vées pour le résul­tat obte­nu. Il est sur­tout faus­sé du fait qu’il est repor­té dans le temps par le biais du défi­cit. Comme les diri­geants de la Sécu­ri­té sociale s’ac­com­modent de fac­to de ce défi­cit en se per­sua­dant que la res­pon­sa­bi­li­té en incombe à l’É­tat et à la fata­li­té, il est un coût que le sys­tème actuel aug­mente sans ambi­guï­té, c’est celui que paie­ront les géné­ra­tions futures. Le deuxième argu­ment s’ap­puie sur le cas des États-Unis dont les dépenses de san­té comptent par­mi les plus éle­vées du monde et qui seraient d’une inef­fi­ca­ci­té incroyable. Les com­pa­gnies d’as­su­rances amé­ri­caines qui prennent à leur charge l’es­sen­tiel de ces dépenses seraient inca­pables d’en conte­nir la dérive.

Une com­pa­gnie d’assurances modu­le­rait ses primes selon les risques encourus

Et alors ? Le but n’est pas d’empêcher les gens de se soi­gner, mais d’é­vi­ter qu’ils ne le fassent mal et aux cro­chets des géné­ra­tions sui­vantes. Est-il venu à l’i­dée de qui que ce soit de limi­ter en France les dépenses de para­pluies et de fixer un objec­tif de leur évo­lu­tion d’une année sur l’autre, objec­tif que la météo­ro­lo­gie ren­drait plus ou moins facile à satis­faire ? Pour­quoi bri­der les gens dans leur consom­ma­tion de san­té dès lors qu’ils sont prêts à payer ? Le troi­sième argu­ment porte sur la dimen­sion de soli­da­ri­té sociale que joue­rait le sys­tème actuel. Les pauvres seraient les grands per­dants d’une pri­va­ti­sa­tion de la Sécu­ri­té sociale. Cela n’est pas évident, car une com­pa­gnie d’as­su­rances modu­le­rait ses primes selon les risques encou­rus. Or, il est des risques, de l’ac­ci­dent de ski à celui d’au­to­mo­bile, qui sont plu­tôt concen­trés dans les popu­la­tions aisées. Sur­tout, l’i­dée que l’as­su­rance-mala­die se fonde sur une soli­da­ri­té entre les riches et les pauvres est une idée qui vient per­tur­ber la défi­ni­tion même d’une poli­tique de lutte contre la pau­vre­té. De plus en plus d’é­co­no­mistes ou de socio­logues, comme Antho­ny Gid­dens, défendent cette idée que les États-pro­vi­dence sont en train de faillir à leur mis­sion pour avoir vou­lu uti­li­ser des aspects par­ti­cu­liers de la vie comme la mala­die ou la vieillesse comme moyens de redis­tri­bu­tion, sinon du reve­nu, du moins du bien-être.

Le recours à une assu­rance-mala­die pri­vée peut être ren­du obli­ga­toire. Cela per­met­tra de reve­nir à la mis­sion pre­mière d’une poli­tique de san­té : four­nir aux malades les moyens de se soi­gner, qui ils soient. Simul­ta­né­ment, l’É­tat dis­pose, s’il veut réduire les inéga­li­tés, du manie­ment de la fis­ca­li­té, y com­pris sous forme d’im­pôt négatif.

Évaluer l’efficacité médicale

Une approche qualitative
L’enjeu d’une poli­tique de san­té ne s’évalue pas à son coût. Il s’évalue d’abord et avant tout au rap­port qua­li­té-prix, c’est-à-dire à la capa­ci­té du ges­tion­naire du sys­tème de déter­mi­ner si les ser­vices ren­dus sont conformes au prix payé. Il s’évalue ensuite au res­pect de l’exigence de l’équilibre des comptes. L’obsession quan­ti­ta­tive dans la poli­tique de san­té n’a aucune rai­son d’être et doit être rem­pla­cée par une approche qua­li­ta­tive, que seule une ins­tance ayant inté­rêt à payer le bon prix peut assumer.

La pri­va­ti­sa­tion de la Sécu­ri­té sociale per­met­trait de résoudre deux pro­blèmes : celui, lan­ci­nant, du défi­cit, qui dans le sys­tème actuel n’est pas réso­lu ; celui de l’é­va­lua­tion de l’ef­fi­ca­ci­té médi­cale dans la mesure où l’in­tro­duc­tion d’un pro­ces­sus de mar­ché impo­se­rait des élé­ments d’ap­pré­cia­tion objec­tifs des dépenses, alors qu’au­jourd’­hui tout repose sur des rap­ports de force poli­tiques entre la tech­no­struc­ture de la Cnam et de celle de l’É­tat, au tra­vers notam­ment des Agences régio­nales de l’hos­pi­ta­li­sa­tion et les repré­sen­tants des pro­fes­sions médicales.

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