La médecine doit imposer la rigueur aux études des risques hypothétiques

Études envi­ron­ne­men­tales incer­taines, impact média­tique, inquié­tudes du public conduisent à une véri­table sacra­li­sa­tion des risques hypo­thé­tiques, les­quels prennent le sta­tut de risques avé­rés. Les rayon­ne­ments ioni­sants, can­cé­ro­gènes avé­rés à fortes doses, sont un bon exemple de la diver­si­té des ques­tions posées aux déci­deurs, la pre­mière étant : sont-ils dan­ge­reux quels que soient la dose et le débit de dose ? Les incer­ti­tudes et fai­blesses métho­do­lo­giques sont nom­breuses et leurs consé­quences poten­tiel­le­ment graves. En sur­es­ti­mant cer­tains risques, elles conduisent à faus­ser les ana­lyses néces­saires à de nom­breuses déci­sions médi­cales et à dis­tordre l’at­tri­bu­tion des moyens dévo­lus aux pro­blèmes de san­té publique.

REPÈRES
Une étude alle­mande conduite à la fin de l’année 2007 rap­porte un dou­ble­ment des leu­cé­mies des enfants vivant à proxi­mi­té des cen­trales nucléaires. Une étude fran­çaise ana­logue montre au contraire un défi­cit signi­fi­ca­tif de leu­cé­mies de l’enfant autour de nos centrales.

La méde­cine envi­ron­ne­men­tale et l’é­pi­dé­mio­lo­gie, qui en est une des bases essen­tielles, ne se pré­tendent pas sciences exactes, mais on pour­rait en attendre une cer­taine cohé­rence sta­tis­tique, indis­pen­sable pour éclai­rer les citoyens et les pou­voirs publics et fon­der dans ce domaine une poli­tique de san­té. On observe en réa­li­té de nom­breuses études contra­dic­toires ; les études alar­mistes sont sou­vent média­ti­sées mais celles qui ras­surent inté­ressent peu les médias.

La sacralisation des risques hypothétiques

Avec la sacra­li­sa­tion du risque hypo­thé­tique, la démarche scien­ti­fique cède le pas à la croyance et à l’opinion

Études envi­ron­ne­men­tales incer­taines, impact média­tique, inquié­tudes du public, pres­sion sur les pou­voirs publics pour finan­cer d’autres études, sou­vent dans l’ur­gence et dans des condi­tions métho­do­lo­giques hasar­deuses, bouclent un cercle vicieux qui conduit à une véri­table sacra­li­sa­tion des risques hypo­thé­tiques, les­quels prennent le sta­tut de risques avé­rés. Le prin­cipe de pré­cau­tion a consti­tu­tion­na­li­sé cette dérive en récla­mant pour les risques hypo­thé­tiques les mêmes démarches d’é­vi­te­ment que pour les risques avé­rés, en pré­vi­sion du cas où les hypo­thèses devien­draient cer­ti­tude, avec une res­pon­sa­bi­li­té rétro­ac­tive éten­due à des risques qui n’é­taient même pas envi­sa­gés. Cette sacra­li­sa­tion du risque hypo­thé­tique, pro­je­té dans un futur ima­gi­naire qui démon­tre­ra sa nui­sance, s’ac­com­pagne paral­lè­le­ment d’une déva­lo­ri­sa­tion des faits où la démarche scien­ti­fique cède le pas à la croyance et à l’o­pi­nion. Cet état d’es­prit contri­bue sou­vent à rendre la recherche épi­dé­mio­lo­gique moins exi­geante et semble légi­ti­mer une cer­taine désin­vol­ture métho­do­lo­gique qui explique lar­ge­ment les inco­hé­rences consta­tées, d’au­tant qu’es­ti­mer les risques envi­ron­ne­men­taux est par­ti­cu­liè­re­ment difficile.

L’exemple des rayonnements ionisants

Atten­tion aux extrapolations
Les per­sonnes expo­sées le sont en géné­ral à de faibles doses d’un agent dont la dan­ge­ro­si­té n’a été prou­vée que pour des fortes doses, ren­con­trées par exemple en milieu pro­fes­sion­nel ou à la suite d’accidents. Faire l’hypothèse d’une pro­por­tion­na­li­té entre le risque et la dose et extra­po­ler les risques avé­rés des fortes doses pour esti­mer ceux des faibles doses conduit à sur­es­ti­mer le risque des faibles doses si l’organisme leur oppose des méca­nismes de défense plus efficaces.

Les rayon­ne­ments ioni­sants (RI), can­cé­ro­gènes avé­rés à fortes doses, sont un bon exemple de ces dif­fi­cul­tés, par la diver­si­té des ques­tions qu’ils posent aux déci­deurs : sont-ils dan­ge­reux quels que soient la dose et le débit de dose ? Com­ment éta­blir le rap­port béné­fice-risque des pro­cé­dures médi­cales qui les uti­lisent ? Quel est le risque réel des rejets des sites nucléaires ? Com­ment esti­mer l’im­pact sani­taire des déchets radio­ac­tifs ? Les effets nocifs des RI ont été soup­çon­nés puis prou­vés peu de temps après la décou­verte de la radio­ac­ti­vi­té et des rayons X. Ils dépendent for­te­ment de la dose et du débit de dose. Pour des doses supé­rieures à 700 mSv, admi­nis­trées à fort débit, on observe presque tou­jours des effets pré­coces dont la gra­vi­té aug­mente avec la dose, du simple éry­thème jus­qu’à la mort en cas d’ir­ra­dia­tion mas­sive de l’en­semble du corps. À un niveau plus faible, les doses qui dépassent 100 à 200 mSv chez l’a­dulte et 50 à 100 mSv chez l’en­fant aug­mentent le risque de tumeurs solides et de leu­cé­mies avec une pro­ba­bi­li­té qui croît avec la dose. Ces can­cers peuvent sur­ve­nir des dizaines d’an­nées après l’irradiation.

La relation linéaire sans seuil

Mal­gré les don­nées récentes de la bio­lo­gie et de la radio­bio­lo­gie, on conti­nue le plus sou­vent à esti­mer les risques des doses faibles (< 100 mSv) et très faibles (< 10 mSv) de RI en admet­tant que le risque (c’est-à-dire la pro­ba­bi­li­té) de can­cer radio-induit R est lié à la dose effi­cace D par une rela­tion linéaire sans seuil (RLSS) : R = g x D, espé­rant ain­si modé­li­ser une réa­li­té com­plexe avec un seul coef­fi­cient g. La RLSS, dogme tenace de la radio­pro­tec­tion, est le noeud gor­dien d’une confu­sion per­ma­nente entre esti­ma­tion du risque (démarche scien­ti­fique) et ges­tion du risque (démarche socio­po­li­tique et administrative).

Un mécanisme de défense

Trois uni­tés différentes
La dose absor­bée cor­res­pond à l’énergie (en joules) absor­bée par uni­té de masse (en kilo­grammes) ; elle s’exprime en gray (Gy).
La dose équi­va­lente, expri­mée en sie­vert (Sv) ou mil­li­sie­vert (mSv), est égale à la dose absor­bée mul­ti­pliée par un « fac­teur de pon­dé­ra­tion radio­lo­gique » qui tient compte de la noci­vi­té rela­tive des dif­fé­rents types de rayonnements.
La dose effi­cace, éga­le­ment expri­mée en sie­vert (ce qui est une source de confu­sion fré­quente), est égale à la dose équi­va­lente mul­ti­pliée, pour chaque tis­su, par un « fac­teur de pon­dé­ra­tion tis­su­laire » qui exprime sa sen­si­bi­li­té rela­tive aux rayon­ne­ments pour l’induction de cancers.

En réa­li­té, au cours de l’é­vo­lu­tion, des méca­nismes de défense com­plexes et effi­caces sont appa­rus contre la radio­ac­ti­vi­té natu­relle (envi­ron 2,5 mSv par an à Paris). Ces méca­nismes, qui mettent en jeu des cen­taines de gènes, se sont déve­lop­pés pour évi­ter, dans les orga­nismes mul­ti­cel­lu­laires, l’ap­pa­ri­tion de cel­lules mutantes qui pour­raient être à l’o­ri­gine de can­cers. La défense contre les RI s’ef­fec­tue à trois niveaux : la cel­lule, le tis­su et l’or­ga­nisme entier, avec la mise en jeu de méca­nismes de défense dif­fé­rents selon la dose et le débit de dose, ce qui entraîne de fortes non-linéa­ri­tés entre dose et risque.

Apports et limites de l’épidémiologie

Qu’il s’a­gisse du public, des patients qui béné­fi­cient d’exa­mens radio­lo­giques ou des tra­vailleurs expo­sés aux RI, la radio­pro­tec­tion a besoin d’es­ti­ma­tions quan­ti­ta­tives fiables du risque de très faibles doses. Les méca­nismes de défense de l’or­ga­nisme étant de nature et d’ef­fi­ca­ci­té dif­fé­rentes selon la dose, on devrait esti­mer le risque des faibles doses par une méthode qui ne pos­tule pas a prio­ri la forme de la rela­tion dose-risque.

Les can­cers dus aux rayon­ne­ments ioni­sants peuvent sur­ve­nir des dizaines d’années après l’irradiation

Pour­tant, pour des rai­sons de puis­sance sta­tis­tique, la plu­part des études épi­dé­mio­lo­giques font l’hy­po­thèse d’une RLSS R = g x D entre la dose effi­cace et le risque de can­cer radio-induit et, pour cal­cu­ler le coef­fi­cient, fusionnent des don­nées obte­nues pour des gammes de doses très éten­dues, par exemple de quelques mil­li­sie­verts à 500 mSv. En réa­li­té, les études ne décèlent pas d’ef­fet signi­fi­ca­tif de doses infé­rieures à envi­ron 100–200 mSv chez l’a­dulte et 50–100 mSv chez l’en­fant. Chez les sur­vi­vants d’Hi­ro­shi­ma et Naga­sa­ki, on n’a obser­vé de leu­cé­mies qu’au-delà de 150 mSv et, résul­tat récent, le risque de tumeur solide est pro­por­tion­nel­le­ment plus faible pour des doses infé­rieures à quelques cen­taines de millisieverts.

La RLSS, dogme de la radioprotection
La RLSS (rela­tion linéaire sans seuil) a été intro­duite dans les années 1960 par la Com­mis­sion inter­na­tio­nale de pro­tec­tion contre les radia­tions (CIPR) pour répondre à des besoins admi­nis­tra­tifs : elle per­met d’additionner les diverses doses reçues au cours de la vie pro­fes­sion­nelle et d’évaluer de manière assez satis­fai­sante le risque de doses supé­rieures à 200 mSv. Dans les années 1970, on a admis que les alté­ra­tions de l’ADN, pre­mière étape de la can­cé­ro­ge­nèse, résul­taient d’événements aléa­toires indé­pen­dants, et on a pos­tu­lé que les méca­nismes de répa­ra­tion de l’ADN avaient la même effi­ca­ci­té quelle que soit la dose. La RLSS a ain­si acquis le sta­tut d’un fait scien­ti­fique démon­tré et conti­nue à être uti­li­sée pour éva­luer les effets des faibles et très faibles doses.

D’autres pro­blèmes métho­do­lo­giques, retrou­vés dans d’autres domaines de la méde­cine envi­ron­ne­men­tale, viennent enta­cher la vali­di­té des études sur les risques de faibles ou fortes doses de RI : les incer­ti­tudes sur les expo­si­tions ne sont pas prises en compte dans l’a­na­lyse sta­tis­tique, ce qui entraîne une réduc­tion arti­fi­cielle de son inter­valle de confiance, pou­vant lais­ser croire qu’une étude est posi­tive alors qu’elle ne l’est pas en réa­li­té ; l’ex­po­si­tion à d’autres can­cé­ri­gènes éven­tuel­le­ment asso­ciés est esti­mée de manière approxi­ma­tive ou tota­le­ment négli­gée. Cer­taines enquêtes rétros­pec­tives cas-témoins fondent tout ou par­tie de la recons­ti­tu­tion de l’ex­po­si­tion sur les don­nées d’un inter­ro­ga­toire, por­tant par exemple sur les habi­tudes ali­men­taires plu­sieurs années aupa­ra­vant. Il en résulte un grand risque de biais, impos­sible à cor­ri­ger, les cas (les malades), plus moti­vés, ayant davan­tage ten­dance à se rap­pe­ler les expo­si­tions que les témoins. C’est pour évi­ter cette dif­fi­cul­té bien connue que les essais des médi­ca­ments se font en double aveugle ; les enquêtes épi­dé­mio­lo­giques com­portent sou­vent de très nom­breux tests sta­tis­tiques sur le risque d’in­duc­tion de tel ou tel can­cer. Cela conduit à une cer­taine pro­por­tion de résul­tats posi­tifs, sim­ple­ment par hasard.

Des analyses faussées

La cel­lule ne subit pas pas­si­ve­ment les lésions de l’ADN. Elle se défend

Les consé­quences de ces incer­ti­tudes et fai­blesses métho­do­lo­giques sont nom­breuses et poten­tiel­le­ment graves. En sur­es­ti­mant cer­tains risques, elles conduisent à faus­ser les ana­lyses béné­fice-risque néces­saires à de nom­breuses déci­sions (en par­ti­cu­lier médi­cales) et à dis­tordre l’at­tri­bu­tion des moyens dévo­lus aux pro­blèmes de san­té publique, en pri­vi­lé­giant abu­si­ve­ment cer­tains risques, en leur consa­crant des sommes dis­pro­por­tion­nées qui seraient mieux uti­li­sées ailleurs, soit encore en impul­sant des démarches de pré­ven­tion contre des risques consi­dé­rés comme éta­blis, alors qu’ils ne sont en réa­li­té qu’­hy­po­thé­tiques et relèvent d’un appro­fon­dis­se­ment des recherches.

Pas de risque pour les faibles doses
Une syn­thèse de toutes les études de cohorte pour les­quelles il a été pos­sible d’obtenir des don­nées sur les doses infé­rieures à 100 mSv chez l’adulte a été réa­li­sée en 2006. Sur un total de plus de 415 000 sujets sui­vis pen­dant dix-sept ans en moyenne, cette syn­thèse ne montre pas de risque rela­tif signi­fi­ca­tif de can­cer radioin­duit, ni pour les tumeurs solides, ni pour les leucémies.

Des articles récents, fon­dés sur l’u­ti­li­sa­tion d’une RLSS, font état de cen­taines de morts pro­vo­quées par les exa­mens radio­lo­giques clas­siques ou sca­no­gra­phiques. Il s’a­git heu­reu­se­ment de morts vir­tuelles résul­tant de cal­culs sans jus­ti­fi­ca­tion scien­ti­fique mais qui conduisent, par exemple, cer­tains à conseiller une limi­ta­tion des mam­mo­gra­phies de dépis­tage du can­cer du sein par crainte d’un can­cer radio-induit. De tels conseils sont très dom­ma­geables pour la san­té publique, le béné­fice de la mam­mo­gra­phie étant lar­ge­ment supé­rieur à son risque (si tant est que ce der­nier existe), même pour des femmes pré­sen­tant un risque géné­tique éle­vé de can­cer du sein, spon­ta­né ou radio-induit.

Vers une plus grande rigueur

Les retom­bées de Tchernobyl
Les esti­ma­tions du nombre de morts secon­daires à l’accident de Tcher­no­byl vont de quelques cen­taines à quelques dizaines de mil­liers. Les esti­ma­tions les plus pes­si­mistes reposent sur l’application abu­sive d’une RLSS à des doses très faibles (quelques mSv) tou­chant des popu­la­tions consi­dé­rables, par exemple l’ensemble de l’Europe et de l’ex-URSS. Des experts inter­na­tio­naux ont conclu à un bilan de 4 000 morts sur­ve­nues ou futures. En réa­li­té, même dans les zones les plus expo­sées d’Ukraine et de Bié­lo­rus­sie, les seuls excès de can­cers mis en évi­dence sont 4 000 cas de can­cer de la thy­roïde d’enfants. Une dizaine en sont décé­dés. On doit s’attendre à quelques cen­taines de can­cers en excès chez les liqui­da­teurs ayant reçu des doses supé­rieures à 200 mSv. On ne trouve pas d’autre excès signi­fi­ca­tif de can­cer dans les popu­la­tions dépla­cées ou rési­dant en zones contaminées.

Dis­tin­guer les causes du cancer
En sep­tembre 2007, le Centre inter­na­tio­nal de recherche sur le can­cer (OMS), les Aca­dé­mies de sciences et de méde­cine et la Fédé­ra­tion natio­nale des Centres de lutte contre le can­cer ont publié un rap­port sur les causes du can­cer en France lequel, pour la pre­mière fois, fait une nette dis­tinc­tion entre les agents dont la res­pon­sa­bi­li­té est éta­blie (qui appellent des démarches de pré­ven­tion) et ceux qui doivent être consi­dé­rés comme hypo­thé­tiques et relèvent de recherches, voire de mesures de pré­cau­tion révi­sables avec l’avancée de nos connais­sances. Une telle démarche est néces­saire pour éla­bo­rer une poli­tique de san­té publique effi­cace, lisible, pro­por­tion­née aux risques et évaluable.

Il est encou­ra­geant de consta­ter que les posi­tions évo­luent vers une plus grande rigueur. Dans ses der­nières publi­ca­tions, la CIPR, prin­ci­pale source des régle­men­ta­tions inter­na­tio­nales, cite lar­ge­ment le rap­port des aca­dé­mies fran­çaises sur les risques des faibles doses et rap­pelle que, contrai­re­ment aux exemples ci-des­sus, la dose col­lec­tive (c’est-à-dire la dose effi­cace totale déli­vrée à une popu­la­tion) ne peut pas être uti­li­sée pour cal­cu­ler le nombre de morts par can­cer quand un grand nombre de per­sonnes sont sou­mises à de faibles doses.

Éra­di­quer le taba­gisme évi­te­rait 94 % des can­cers mor­tels du pou­mon, soit envi­ron 23 000 décès

Une label­li­sa­tion des études épi­dé­mio­lo­giques selon leur rigueur métho­do­lo­gique et le degré de preuve qu’elles apportent à leurs conclu­sions devient néces­saire. Toutes les don­nées des enquêtes devraient être acces­sibles, comme pour la plu­part des publi­ca­tions scien­ti­fiques. Ces mesures per­met­traient de rela­ti­vi­ser les résul­tats faus­se­ment alar­mistes. Elles évi­te­raient de gas­piller, pour se pré­mu­nir contre cer­tains risques hypo­thé­tiques, des res­sources qui seraient mieux uti­li­sées contre les risques avérés.

Radon et tabagisme
Une récente esti­ma­tion attri­bue au radon pré­sent dans les habi­ta­tions fran­çaises un nombre de morts annuel par can­cer du pou­mon com­pris entre 540 et 3 100, la plu­part chez des fumeurs. Cette esti­ma­tion est encore plus approxi­ma­tive que ce que laisse sup­po­ser la large four­chette de son incer­ti­tude, pour plu­sieurs rai­sons. L’habitat indi­vi­duel est sur­re­pré­sen­té dans les mesures de concen­tra­tion en radon. Une RLSS est uti­li­sée même dans des gammes de concen­tra­tion où les études ne montrent aucun effet signi­fi­ca­tif du radon. Les fac­teurs de risque rete­nus résultent d’études pour les­quelles le risque du taba­gisme actif n’a pas été cor­rec­te­ment quan­ti­fié et celui du taba­gisme pas­sif a été négli­gé. Il ne s’agit pas d’un débat théo­rique, une sur­es­ti­ma­tion pou­vant conduire à des dépenses consi­dé­rables en contrôles, mesures, tra­vaux et perte de valeur pour des cen­taines de mil­liers d’habitations qui ne le jus­ti­fient pas.

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