La santé à l’aube d’une révolution industrielle

Garan­tir à long terme aux Fran­çais un accès équi­table aux soins médi­caux pousse à une révi­sion dras­tique de notre poli­tique dans ce domaine. Le monde de la san­té doit accom­plir sa révo­lu­tion indus­trielle. Il doit pas­ser d’un monde d’ar­ti­sans et de fabriques, que sont res­pec­ti­ve­ment les méde­cins en cabi­net et les hôpi­taux, à un monde d’in­dus­triels, trans­po­sant aux soins médi­caux les tech­niques d’or­ga­ni­sa­tion de l’in­dus­trie clas­sique et des services.

Nous sommes à l’aube d’un bou­le­ver­se­ment du monde de la san­té : sa révo­lu­tion indus­trielle ou, autre­ment dit, le pas­sage d’une grande par­tie de son acti­vi­té d’un monde d’ar­ti­sans (les méde­cins en cabi­net) et de fabriques (les hôpi­taux) à un monde d’in­dus­triels, émer­geant de la trans­po­si­tion aux soins médi­caux des tech­niques d’or­ga­ni­sa­tion déve­lop­pées pour l’in­dus­trie clas­sique et les ser­vices. Une telle indus­tria­li­sa­tion pro­met, en par­ti­cu­lier, une amé­lio­ra­tion conti­nue de l’ef­fi­ca­ci­té éco­no­mique grâce à la mise en œuvre de poli­tiques de spé­cia­li­sa­tion du tra­vail, d’ef­fort de nor­ma­li­sa­tion des tâches et d’aug­men­ta­tion de la pro­duc­ti­vi­té mais aus­si de la qua­li­té par des inves­tis­se­ments dans les tech­no­lo­gies à venir.

De quelle manière cette oppor­tu­ni­té peut-elle pro­fi­ter au sys­tème fran­çais de san­té, compte tenu de l’é­vo­lu­tion pro­bable des tech­niques de soins ?

Un scé­na­rio probable
• Accrois­se­ment de la com­plexi­té des mala­dies en rai­son du vieillis­se­ment de la population.
• Ren­for­ce­ment du poids de l’amont de la filière de san­té dans la valeur ajou­tée totale.
• Aug­men­ta­tion de la taille cri­tique des éta­blis­se­ments de soins et des investissements.
• Appro­fon­dis­se­ment de la spé­cia­li­sa­tion des pra­tiques de la méde­cine dans les domaines tra­di­tion­nels et appa­ri­tion de nou­veaux domaines.
• Accé­lé­ra­tion de la dis­sé­mi­na­tion des connais­sances médi­cales auprès des patients.

Le scé­na­rio pro­bable (voir enca­dré) condui­rait à un rema­nie­ment pro­fond de l’or­ga­ni­sa­tion des sys­tèmes natio­naux de soins. Il se révé­le­rait, comme cela s’est déjà pro­duit dans les occa­sions sem­blables ayant affec­té des filières indus­trielles clas­siques, une puis­sante source de risques et d’op­por­tu­ni­tés pour ses acteurs. Pen­ser ces évo­lu­tions demande de se poser la triple ques­tion de l’or­ga­ni­sa­tion de l’offre de soins (trai­tée dans le pré­sent article), de l’é­vo­lu­tion éco­no­mique de la filière de san­té et du mode de régu­la­tion-gou­ver­nance de l’offre de soins en rela­tion avec la mutua­li­sa­tion de la demande (points trai­tés dans un article ulté­rieur de ce dossier).

Efficace mais pas efficient

C’est le nombre de méde­cins qui fait le nombre de pres­crip­tions, car la demande de soins est sans contrôle

L’offre de soins fran­çaise reflète sou­vent une méde­cine moins orga­ni­sée sur la prise en charge glo­bale des patients qu’or­ga­ni­sée hié­rar­chi­que­ment autour des ser­vices des centres hos­pi­ta­liers uni­ver­si­taires (CHU). Cette orga­ni­sa­tion conduit à la concen­tra­tion dans la même main des fonc­tions de pro­duc­tion de soins, d’en­sei­gne­ment ou de recherche. Dans les décen­nies qui ont pré­cé­dé, les seules réformes de cette offre semblent avoir été prises sou­vent dans l’ur­gence sans remise en cause de ce modèle pro­duc­ti­vo-hié­rar­chique, sans vision glo­bale ni appré­cia­tion de l’avenir.

La logique des der­niers pro­grès tech­niques vou­drait que l’on place les ins­tal­la­tions hos­pi­ta­lières lourdes sur les centres de com­mu­ni­ca­tion pour trai­ter les patho­lo­gies graves et que l’on affecte les petits hôpi­taux aux pre­mières éva­lua­tions des urgences (voire au trai­te­ment de cer­taines d’entre elles), aux retraites, dépen­dances, soins de suite et conva­les­cences. De fait, les sta­tis­tiques montrent que les popu­la­tions concer­nées, dès qu’elles y songent, se déplacent pour évi­ter les petits centres de soins.

La sur­al­lo­ca­tion des pro­fes­sion­nels de la méde­cine de ville en PACA et en Île-de-France, glo­ba­le­ment et par spé­cia­li­té, est patente. Elle s’ex­plique en grande part par le « libé­ra­lisme » du sys­tème de rem­bour­se­ment des soins qui faci­lite l’a­jus­te­ment éco­no­mique entre offre et demande de soins par des varia­tions de taux de consom­ma­tion. Autre­ment dit, c’est le nombre de méde­cins qui fait le nombre de pres­crip­tions car la demande de soins est sans contrôle.

De mauvais critères de sélection

Une carte sani­taire inadéquate
L’insistance des poli­tiques à dis­po­ser d’implantations locales est par­fois irres­pon­sable tant l’extrême proxi­mi­té n’est indis­pen­sable que dans de très rares cas. Qu’il s’agisse d’une femme sur le point d’accoucher, de la vic­time d’une attaque car­diaque ou celle d’une chute de trac­teur, les patients, après éva­lua­tion, sont trans­por­tables sans incon­vé­nient pour peu que soient réa­li­sés quelques soins d’attente à l’aide d’équipements légers par des per­son­nels non méde­cins. Beau­coup d’examens rela­ti­ve­ment simples peuvent ou pour­ront être faci­le­ment réa­li­sés à dis­tance par des spécialistes.

La sélec­tion des pro­fes­sion­nels de la méde­cine est mal orga­ni­sée et se fait sur de mau­vais cri­tères. Les notes au bac­ca­lau­réat, excel­lents indi­ca­teurs avan­cés des notes qui seront obte­nues aux concours, rendent ces épreuves super­flues, ce d’au­tant plus que l’ex­cel­lence sco­laire qu’elles servent à éva­luer devrait s’ef­fa­cer devant des cri­tères de moti­va­tion pour le tra­vail social et la capa­ci­té de com­mu­ni­ca­tion inter­per­son­nelle. De plus, la for­ma­tion conti­nue des méde­cins dépend encore trop mas­si­ve­ment des visi­teurs médi­caux envoyés par les laboratoires.

La situa­tion actuelle déqua­li­fie le tra­vail des méde­cins (réa­li­sa­tion par les méde­cins de la ges­tion des dos­siers médi­caux, d’un grand nombre des exa­mens de rou­tine…) et en revanche pousse à négli­ger les actes à forte valeur ajou­tée (par exemple : exa­mens com­plets, éva­lua­tions de la situa­tion per­son­nelle et sociale) et, qui plus est, rend dif­fi­cile les amé­lio­ra­tions de l’or­ga­ni­sa­tion de leur tra­vail. De ce point de vue, la néces­si­té se res­sent de plus en plus for­te­ment de pla­cer entre les for­ma­tions de niveau bac + 3 (infir­mières, kiné­si­thé­ra­peutes…) et les for­ma­tions bac + 9 (méde­cins non spé­cia­listes) des for­ma­tions de niveau intermédiaire.

Mal­gré tout, le sys­tème fran­çais de soins médi­caux reste encore très effi­cace sans pour autant être effi­cient. Il est tech­ni­que­ment l’un des meilleurs du monde déve­lop­pé, en par­ti­cu­lier grâce au dévoue­ment, semble-t-il sans borne, du per­son­nel médi­cal. L’é­ga­li­té de son accès est encore remar­quable et consti­tue une bonne par­tie de notre contrat social. Cepen­dant cette culture d’ex­cel­lence semble être sur le point d’être mise en cause par son inca­pa­ci­té struc­tu­relle à com­prendre les enjeux éco­no­miques de la muta­tion orga­ni­sa­tion­nelle qui se pro­file actuel­le­ment en rai­son, en par­ti­cu­lier, de son orga­ni­sa­tion archaïque cen­trée sur la spé­cia­li­sa­tion des ser­vices par fonc­tion et des per­son­nels par statut.

Organiser les parcours de soins

Des com­pé­tences mal utilisées
L’organisation du sys­tème est cen­trée sur la pro­duc­tion de soins, que ce soit pour la méde­cine de ville ou la méde­cine hos­pi­ta­lière, cohé­rente en cela avec le sys­tème d’honoraires à l’acte. Il uti­lise mal les com­pé­tences dis­po­nibles. Cela se reflète dans la com­pa­rai­son des ratios méde­cin­sha­bi­tants entre la France (3,3 par 1 000) et le Cana­da (2,2 par 1 000), dont le sys­tème médi­cal dis­pose aus­si d’une excel­lente répu­ta­tion. Il n’est pas non plus com­pa­tible avec la fémi­ni­sa­tion en cours des pro­fes­sions de la san­té (aujourd’hui les étu­diants en méde­cine sont à presque 70 % des femmes) qui pousse à plus de modu­la­tion horaire.

Au-delà de ces insuf­fi­sances, l’offre de soins fran­çaise, pri­vi­lé­giant la pro­duc­tion de soins à la prise en charge des patients, n’est pas orga­ni­sée pour faire face aux évo­lu­tions tech­niques men­tion­nées plus haut. Ces tech­niques mobi­li­sant des capi­taux maté­riels et imma­té­riels impor­tants poussent à s’in­té­res­ser de plus près aux moda­li­tés de leur uti­li­sa­tion en termes de taux d’u­ti­li­sa­tion et de per­ti­nence d’utilisation.

Ce type de pro­blème a déjà été réso­lu dans l’in­dus­trie clas­sique grâce aux pro­grès de l’in­for­ma­tique de ges­tion des années quatre-vingt-dix, c’est l’or­ga­ni­sa­tion par pro­ces­sus. Cela consiste à dis­tin­guer, d’une part, la ges­tion de la capa­ci­té de pro­duc­tion – dans le cas pré­sent il s’a­git des équi­pe­ments mais aus­si de l’ex­per­tise diag­nos­tique et thé­ra­peu­tique des méde­cins hos­pi­ta­liers – et, d’autre part, l’or­ga­ni­sa­tion de l’ex­ploi­ta­tion de la capa­ci­té ins­tal­lée grâce aux processus.

Dans le sec­teur de la san­té ces pro­ces­sus sont appe­lés les par­cours de soins. Le par­cours de soins se rap­porte à la manière dont l’offre de soins est uti­li­sée. L’or­ga­ni­sa­tion des par­cours de soins vise à s’as­su­rer de la qua­li­té et de l’ef­fi­cience des soins appor­tés à chaque patient.

Dans ce domaine beau­coup reste à faire. Le sys­tème des méde­cins réfé­rents, mis en place en 1998 puis rem­pla­cé en 2005 par celui de méde­cins trai­tants, est contour­né dans bien des cas (der­ma­to­lo­gie, psy­chia­trie…) et dans les autres cas tend à faire jouer aux méde­cins géné­ra­listes un rôle de secré­taire des spé­cia­listes met­tant ain­si en échec les ten­ta­tives de régu­la­tion de l’es­ca­lade dans les niveaux de soins. La nor­ma­li­sa­tion des pra­tiques de pres­crip­tions se heurte, elle, à la pra­tique indi­vi­dua­liste de méde­cins plus inté­res­sés par la valo­ri­sa­tion de leur com­pé­tence propre que par leur contri­bu­tion à une chaîne de soins.

La dernière année de vie

Se foca­li­ser sur une mis­sion pré­cise per­met d’y être plus efficient

Dans les hôpi­taux publics, eux-mêmes, l’ef­fi­ca­ci­té de l’al­lo­ca­tion des res­sources est bien en deçà de ce qui serait pos­sible en rai­son de la culture actuelle d’or­ga­ni­sa­tion pri­vi­lé­giant la fonc­tion ou la pro­fes­sion et non le par­cours de soins. La coor­di­na­tion des soins par patient, au sein d’un par­cours ou, dans les cas de patho­lo­gies com­plexes, entre par­cours, est très insuf­fi­sante. Cela est vrai en par­ti­cu­lier pour les soins de la der­nière année de vie, repré­sen­tant pour­tant une grande par­tie des dépenses de san­té, où la coor­di­na­tion serait encore à améliorer.

Cette évo­lu­tion pour­rait être favo­ri­sée par les pro­grès à venir, dans les tech­niques de ges­tion de l’in­for­ma­tion médi­cale dont une par­tie a déjà été pla­ni­fiée : confé­rences de consen­sus, dos­sier médi­cal per­son­na­li­sé (DMP) et dis­po­si­tif d’ac­cré­di­ta­tion des centres hos­pi­ta­liers. Mais leur géné­ra­li­sa­tion semble encore hors de vue, mal­gré les inci­ta­tions que la Haute Auto­ri­té de la San­té (HAS) pro­digue depuis 2004 par ses avis. Par ailleurs le déve­lop­pe­ment de « réseaux de géria­trie » est en cours pour pal­lier une bonne par­tie des ques­tions de coor­di­na­tions inter­par­cours de soins, sui­vant en cela l’exemple de l’Al­le­magne. Dans ce pays des contrats assureurs/médecins trai­tants, mis en place depuis 2004, visent la mise en place de ce type de réseaux.

Séparer les fonctions

Un rôle impor­tant pour les généralistes
Alors que l’organisation des par­cours de soins patine, les géné­ra­listes par leurs contacts avec l’ensemble de la popu­la­tion auraient un rôle impor­tant et légi­time à jouer dans la coor­di­na­tion du par­cours des soins non comme experts mais comme « logis­ti­ciens » des par­cours de san­té et, par consé­quent, en charge de la san­té de leur clien­tèle. Ils ne seraient alors pas des spé­cia­listes de la tech­nique des soins pro­di­gués mais les res­pon­sables de leur coor­di­na­tion et de leur efficience.

Un autre prin­cipe en orga­ni­sa­tion indus­trielle consiste à sépa­rer les dif­fé­rentes fonc­tions tout en éta­blis­sant entre elles les pas­se­relles de com­mu­ni­ca­tion nécessaires.

De ce point de vue, les fonc­tions d’en­sei­gne­ment et de recherche cli­nique devraient être dés­im­bri­quées de la pro­duc­tion de soins sans tou­te­fois être éloi­gnées des centres hos­pi­ta­liers. Ain­si les mis­sions des méde­cins hos­pi­ta­liers seraient d’au­tant plus faciles à orga­ni­ser que leurs fonc­tions seraient claires : se foca­li­ser sur une mis­sion pré­cise per­met effec­ti­ve­ment d’y être plus efficient.

Le sys­tème des méde­cins trai­tants fait jouer aux méde­cins géné­ra­listes un rôle de secré­taire des spécialiste

Cette foca­li­sa­tion n’empêche pas des car­rières alter­nant, mais ne jux­ta­po­sant pas, diverses posi­tions dans les fonc­tions de soins, d’en­sei­gne­ment et de recherche.

Par ailleurs, il n’y a aucune rai­son pour que les acti­vi­tés de recherche et de for­ma­tion soient menées sur le même ter­ri­toire que celui cor­res­pon­dant au rayon­ne­ment ter­ri­to­rial d’un ser­vice public de soins hos­pi­ta­liers. La recherche cli­nique, par exemple, porte sou­vent sur des cas rares plus dis­per­sés que ceux qui sont cou­ram­ment soi­gnés dans la zone cou­verte par un CHU, les rela­tions avec l’in­dus­trie phar­ma­ceu­tique ou équi­pe­men­tière doivent être gérées sur des échelles encore plus grandes et fina­le­ment les résul­tats, lors­qu’on en obtient, ont voca­tion à être dis­sé­mi­nés sur un ter­ri­toire au moins national.

Les risques de l’internationalisation

En France les dépenses de san­té repré­sentent envi­ron 12 % du PIB (16 % aux USA) et croissent de 6 %, en valeur, en moyenne annuelle. Depuis le début de ce siècle, en consé­quence des évo­lu­tions tech­no­lo­giques, une part de plus en plus impor­tante des pres­ta­tions se révèle « foot­loose », c’est-à-dire sus­cep­tible d’être réa­li­sée en dehors du ter­ri­toire natio­nal. Cette part, en France, repré­sen­te­rait 3 % du PIB et com­pren­drait l’en­semble des trai­te­ments de moyenne durée (conva­les­cence incluse) néces­si­tant des infra­struc­tures lourdes : chi­rur­gie, trai­te­ment du can­cer, etc.

Cette ten­dance contient en germe une pos­sible divi­sion inter­na­tio­nale du tra­vail en matière de soins médi­caux « foot­loose » : les soins clas­siques, ceux dont la tech­nique est rai­son­na­ble­ment nor­ma­li­sée, seraient admi­nis­trés dans des pays à faibles coûts de main-d’œuvre, les soins néces­si­tant un envi­ron­ne­ment de savoir-faire et d’ex­per­tise plus avan­cée se concen­tre­raient dans les pôles de com­pé­ti­ti­vi­té médi­caux de cer­tains pays déve­lop­pés. La carte sani­taire pren­drait alors une accep­tion mon­diale, les places qu’y tien­draient les dif­fé­rents pays étant fonc­tion de leur excel­lence « indus­trielle » et scien­ti­fique, fina­le­ment, les par­cours de soins tra­ver­se­raient les fron­tières natio­nales. La ques­tion se pose alors du rôle qu’il serait sou­hai­table d’y voir tenir la France.

Ces faits conduisent à envi­sa­ger une mon­dia­li­sa­tion de l’offre de soins médi­caux avec, en consé­quence, la concen­tra­tion du savoir-faire de plus haut niveau dans quelques pôles inter­na­tio­naux, connec­tés aux patients par des par­cours de soins éli­tistes. La rai­son pro­fonde de cette conso­li­da­tion étant le besoin en capi­taux sus­ci­té par l’es­sor des tech­no­lo­gies médi­cales décrit en début d’ar­ticle. Ces capi­taux ne pou­vant être drai­nés et sur­tout renou­ve­lés que par les struc­tures les plus effi­cientes, ce que ne sont pas en l’é­tat les struc­tures publiques françaises.

Cette syn­thèse a été rédi­gée par Raoul de Saint-Venant à par­tir des échanges tenus lors d’une réunion du groupe X‑Sursaut « mar­ché de la san­té » coa­ni­mée par Guy Val­lan­cien, pro­fes­seur de chi­rur­gie à Paris-Des­cartes, membre de l’Académie de chi­rur­gie, pré­sident du Cercle San­té Socié­té, et Jean-Claude Pra­ger, délé­gué géné­ral du Cercle San­té Société.
Par ailleurs, elle uti­lise dif­fé­rents docu­ments dis­po­nibles sur Inter­net (voir plus loin) et a béné­fi­cié de la relec­ture et des conseils du pro­fes­seur Jacques Rouës­sé, de Fran­çoise Odier, neu­ro­logue à Sainte-Anne, et de Fran­çois Chavaudret.

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