Le choc démographique du sida

L’in­fec­tion par le virus de l’im­mu­no­dé­fi­cience humaine (VIH) forme un sys­tème infec­tieux com­plexe asso­ciant deux temps : le stade asymp­to­ma­tique, où l’in­di­vi­du est por­teur du virus et peut le trans­mettre, puis le stade sida, où la des­truc­tion du sys­tème immu­ni­taire conduit à la mul­ti­pli­ca­tion des « mala­dies oppor­tu­nistes » fina­le­ment létales. Deux virus de l’im­mu­no­dé­fi­cience humaine ont été iden­ti­fiés : le VIH‑1 et le VIH‑2. Le VIH‑1 est le mieux connu. Il existe une grande diver­si­té de souches de VIH‑1. Le VIH‑1 groupe M. (Major) est le virus de la pan­dé­mie (éten­due au monde entier). Neuf sous-types ont été iden­ti­fiés (A, B, C…), ils ont la capa­ci­té de se recom­bi­ner. Cette varia­bi­li­té explique les dif­fi­cul­tés ren­con­trées pour la mise au point d’un vac­cin polyvalent.

Le VIH‑1 fut iden­ti­fié en 1983 par les viro­logues de l’Ins­ti­tut Pas­teur à Paris (le VIH‑2 en 1986) deux ans après l’a­lerte déclen­chée le 5 juin 1981 par les Cen­ters for disease Control d’At­lan­ta (USA). Dans trois hôpi­taux de Los Angeles cinq cas d’une pneu­mo­pa­thie rare (Pneu­mo­cys­tis cari­nii) avaient été diag­nos­ti­qués entre octobre 1980 et mai 1981, contre deux seule­ment durant les huit années pré­cé­dentes. Les malades étaient des hommes jeunes (29−36 ans), anté­rieu­re­ment en bonne san­té et avaient comme trait com­mun l’homosexualité.

La pré­his­toire de l’in­fec­tion à VIH/sida est mal connue. L’o­ri­gine simienne des virus humains est de moins en moins contes­tée. Les ana­lyses de bio­lo­gie molé­cu­laire ont mon­tré que le VIH‑2 est très proche d’un virus de l’im­mu­no­dé­fi­cience simienne (VIS) iso­lé chez le singe vert Man­ga­bey cer­co­ce­bus atys qui vit en Afrique de l’Ouest, or le foyer d’o­ri­gine de l’in­fec­tion à VIH‑2 est pré­ci­sé­ment l’A­frique de l’Ouest… et le VIH‑1 est appa­ren­té au VIS du chim­pan­zé Pan tro­glo­dytes tro­glo­dytes.

La somme des indices ras­sem­blés laisse pen­ser que les virus seraient ori­gi­naires d’A­frique. La mala­die a pu se mani­fes­ter sous forme de cas iso­lés puis le virus a dû subir une muta­tion géné­tique pour deve­nir trans­mis­sible d’homme à homme. Un cher­cheur amé­ri­cain, Pres­ton A. Marx, pose l’hy­po­thèse d’une muta­tion favo­ri­sée par l’u­ti­li­sa­tion répé­tée de seringues souillées lors de cam­pagnes de vac­ci­na­tion de masse. C’est une hypothèse.

Aujourd’­hui le sida est rela­ti­ve­ment sous contrôle dans les pays déve­lop­pés, grâce aux trai­te­ments anti­ré­tro­vi­raux. Ceux-ci ne gué­rissent pas, mais ralen­tissent l’é­vo­lu­tion vers le stade sida en inhi­bant la mul­ti­pli­ca­tion virale, d’où une res­tau­ra­tion par­tielle de l’im­mu­ni­té, mais leur durée d’ef­fi­ca­ci­té n’est pas encore mesu­rable. Quelques per­sonnes conta­mi­nées en 1984–1985 sont encore en vie… En l’ab­sence de trai­te­ment, le stade asymp­to­ma­tique est d’une dizaine d’an­nées en moyenne avant que la des­truc­tion du sys­tème immu­ni­taire ne livre l’or­ga­nisme aux germes oppor­tu­nistes contre les­quels il est désor­mais sans défense.

En Afrique la mala­die oppor­tu­niste la plus cou­rante est la tuber­cu­lose. Cepen­dant les trai­te­ments ont des limites : effets secon­daires (troubles du méta­bo­lisme), résis­tances aux anti­ré­tro­vi­raux, néces­si­té d’un sui­vi bio­lo­gique exi­geant en ser­vices sani­taires, coûts limi­tant leur dif­fu­sion aux pays riches, même si une évo­lu­tion est en cours.

L’Onusida/OMS estime que depuis le début de l’é­pi­dé­mie soixante mil­lions de per­sonnes ont été conta­mi­nées, vingt mil­lions en sont mortes. En 2000 le nombre des décès a atteint trois mil­lions (2,5 mil­lions d’a­dultes, dont 1,3 mil­lion de femmes, et 500 000 enfants de moins de quinze ans).

L’A­frique noire ras­semble 70 % des cas d’in­fec­tion ; avec l’A­sie du Sud et du Sud-Est le total atteint près de 87 %, avec l’A­mé­rique latine 90 % et avec les Caraïbes 92,5 %. L’in­fec­tion à VIH est deve­nue un immense pro­blème de san­té publique des pays du monde en développement.

Fin 2000, l’Onusida/OMS esti­mait ain­si les taux d’in­fec­tion chez les adultes (15−49 ans) :

• Afrique noire : 8,8 %,
• Caraïbes : 2,3 % sur­tout Haïti,
• Amé­rique du Nord : 0,6 %,
• Asie du Sud et du Sud-Est : 0,56 %,
• Europe occi­den­tale : 0,24 %,
• Asie orien­tale : 0,07 %.

L’A­frique aus­trale est deve­nue le pre­mier ter­ri­toire mon­dial de l’in­fec­tion durant la deuxième moi­tié de la décen­nie 1990 : 16,6 % du total mon­dial des infec­tions pour 0,8 % de la popu­la­tion mon­diale… Avec 35,8 %, le Bots­wa­na détient le record mon­dial du taux d’in­fec­tion chez les 15–49 ans. Depuis le début de l’é­pi­dé­mie l’A­frique a enre­gis­tré chaque année le plus grand nombre de nou­veaux cas, mais, depuis l’an 2000, la ten­dance est à la baisse : 3,9 mil­lions en 1999, puis 3,8 mil­lions en 2000 et 3,4 mil­lions en 2001.

Les chiffres de l’A­frique du Nord et du Moyen-Orient sont contes­tés par l’un des audi­teurs qui sou­ligne la dif­fi­cul­té de l’é­va­lua­tion et le fait que c’est une ques­tion très sen­sible pour ces pays ; la ten­dance y est à cacher ou à igno­rer le pro­blème. Madame Amat-Roze recon­naît la réa­li­té de cette dif­fi­cul­té. Au pas­sage elle indique qu’en Algé­rie il semble y avoir une rela­tion avec la fin de la rébel­lion toua­reg en 1995, la reprise des échanges avec l’A­frique noire et le fait que la wilaya (dépar­te­ment) de Taman­ras­set soit la plus affec­tée. Taman­ras­set est deve­nue la ville la plus cos­mo­po­lite d’Al­gé­rie. Plus de 45 natio­na­li­tés afri­caines s’y côtoient. La ville s’af­firme comme une des toutes pre­mières portes d’en­trée des sous-types de VIH‑1 en pro­ve­nance d’A­frique noire.

L’A­sie paraît rela­ti­ve­ment épar­gnée. L’é­pi­dé­mie a certes explo­sé en Thaï­lande à la fin des années 1980, mais grâce à une lutte glo­bale exem­plaire l’emballement a été contrô­lé à par­tir de 1993–1994. Cepen­dant l’Onusida/OMS nour­rit de fortes inquié­tudes pour la Chine où une série de fac­teurs com­pose une situa­tion mena­çante : les popu­la­tions très pauvres comptent plus de 100 mil­lions d’in­di­vi­dus, la pros­ti­tu­tion est en aug­men­ta­tion rapide, la consom­ma­tion de drogue par voie intra­vei­neuse s’é­tend et des mil­lions de pay­sans pauvres ont été conta­mi­nés lors des col­lectes de sang pra­ti­quées dans des condi­tions d’hy­giène déplo­rables dans la deuxième moi­tié des années 1990. La Chine a créé les condi­tions de déve­lop­pe­ment d’une épi­dé­mie liée au sang contaminé.

Le VIH se nour­rit de pro­ces­sus de chan­ge­ment : révo­lu­tion sexuelle des homo­sexuels aux États-Unis et en Europe, bana­li­sa­tion de la consom­ma­tion d’hé­roïne par voie intra­vei­neuse dans le monde entier, dis­pa­ri­tion ou poro­si­té des iso­lats poli­tiques, Union sovié­tique, Cam­bodge, Chine, Afrique du Sud, rup­ture de l’i­so­le­ment géo­gra­phique du Saha­ra à la fin de la rébel­lion toua­reg, bou­le­ver­se­ments socio­cul­tu­rels liés au mode de vie urbain en Afrique. Les nou­veaux contextes consti­tuent un ter­reau plus ou moins riche pour la transmission.

En phase épi­dé­mique ini­tiale la géo­gra­phie des modes de trans­mis­sion était très forte.

Aux États-Unis et en Europe de l’Ouest la trans­mis­sion, sur­tout homo­sexuelle, fut favo­ri­sée par le mul­ti­par­te­na­riat. Elle a régres­sé au pro­fit de la conta­mi­na­tion hété­ro­sexuelle. L’A­frique noire a tou­jours été le ter­ri­toire pri­vi­lé­gié de la trans­mis­sion hété­ro­sexuelle ; elle y est mas­sive (70 à 90 % selon les esti­ma­tions) et de plus en plus de femmes sont conta­mi­nées (55 % des séro­po­si­tifs) à des âges de plus en plus jeunes. Résul­tat : on y relève le plus grand nombre de trans­mis­sions mère-enfant (le risque de trans­mis­sion est de l’ordre de 30 %).

Voi­ci les pro­por­tions révé­lées par une étude réa­li­sée à Kisu­mu au Kenya et à Ndo­la en Zam­bie. C’est l’exemple le plus pro­bant connu à ce jour tableau 1).

Source : Dif­fé­rence dans la pro­pa­ga­tion du VIH dans quatre villes d’Afrique sub­sa­ha­rienne, in http://www.org/publication/docu…idemiology/determinants/lusaka99f

Ces chiffres seraient déses­pé­rants s’il n’y avait tout de même quelques signes encou­ra­geants. Ain­si en Ougan­da (foyer pro­bable de l’é­pi­dé­mie du VIH‑1), en dix ans les taux d’in­fec­tion ont été divi­sés par trois à Kam­pa­la (31 % en 1990, moins de 10 % en 1999) et par deux sur la majo­ri­té des sites de sur­veillance du pays. La lutte fut exem­plaire, ini­tiée par Noe­rine Kalee­ba conta­mi­née par son mari (mort du sida en 1986). Cet exemple ougan­dais démontre l’im­por­tance de la volon­té locale dans tout pro­gramme d’ac­tion ou de développement.

On observe une ten­dance à la sta­bi­li­sa­tion des niveaux d’in­fec­tion dans une dizaine d’É­tats, mais à des niveaux dif­fé­rents : Côte-d’I­voire 10–12 %, Séné­gal moins de 2 %… Il demeure que de nom­breux gou­ver­ne­ments n’ont pas pris assez tôt la mesure de l’in­fec­tion à VIH. Le temps per­du alour­dit le far­deau des consé­quences. L’A­frique du Sud est un cas extrême. En 2001 son pré­sident, Tha­bo Mbe­ki, niait encore le lien de cau­sa­li­té entre le sida et le virus VIH, ain­si que sa trans­mis­sion sexuelle potentielle…

Au terme de deux décen­nies épi­dé­miques l’im­pact de l’in­fec­tion sur la terre afri­caine est contras­té. Plus que par­tout ailleurs le virus a ren­con­tré là un cane­vas excep­tion­nel de cir­cons­tances favo­rables à son épi­dé­mi­sa­tion. Mais der­rière l’i­mage glo­ba­li­sante de la catas­trophe afri­caine se cachent des épi­dé­mies dis­tinctes qui illus­trent la somme et les com­bi­nai­sons de fac­teurs qui condi­tionnent la dyna­mique de l’infection.

Le sida s’ins­crit dans une dimen­sion char­gée d’his­toire, de poli­tique, d’é­co­no­mique, de social, de cultu­rel. Ce séisme sani­taire est un obser­va­toire de ces déter­mi­nants. Des lieux, de par leurs fonc­tions et leur fonc­tion­ne­ment, appa­raissent plus expo­sés que d’autres. On peut lire un effet ville, un effet agglo­mé­ra­tions fron­tières et escales comme à Beit­bridge à la fron­tière Zim­babwe-Afrique du Sud où tran­sitent 85 % des mar­chan­dises expor­tées par le Zim­babwe : 1996, plus d’une femme enceinte sur deux y aurait été séropositive.

Les consé­quences sont à la mesure du drame sanitaire.

Le sida est d’a­bord un désta­bi­li­sa­teur démo­gra­phique – sur­tout en Afrique orien­tale et aus­trale. Il pro­voque une onde de choc qui désta­bi­lise, par un effet de chaîne, tous les domaines de la socié­té. Dans plu­sieurs régions les dif­fi­ciles pro­grès de la lutte contre la mor­ta­li­té sont enrayés voire par­tiel­le­ment annulés.

Le sida contri­bue à une révi­sion à la baisse des pro­jec­tions de popu­la­tions alors que la vigueur des taux de nata­li­té, esti­més encore supé­rieurs ou égaux à 40 pour mille dans 33 des 41 pays d’A­frique noire, sou­tient envers et contre tout la crois­sance démo­gra­phique aux niveaux les plus éle­vés du monde. Mais une mor­ta­li­té de cette ampleur, même après des siècles d’é­pi­dé­mies, de guerres, de famines n’a­vait jamais été rele­vée chez les jeunes adultes des deux sexes. On peut affir­mer que le phé­no­mène obser­vé dans les pays les plus affec­tés est inédit dans l’his­toire de l’humanité.

Trois États afri­cains auront sans doute en 2025 une popu­la­tion infé­rieure à celle de 1997 : le Bots­wa­na (- 20 %), le Zim­babwe et l’A­frique du Sud (- 17 %). En 1998, les Nations Unies esti­maient qu’en 2015 le sida serait à l’o­ri­gine d’un défi­cit de popu­la­tion de 61 millions.

Les effets sur l’es­pé­rance de vie sont aisés à ima­gi­ner : un recul mas­sif dans les pays les plus tou­chés. Entre 1960 et 1984 on esti­mait que l’A­frique avait gagné envi­ron dix ans. À par­tir de 1982–1984 le sida pro­voque une sou­daine inver­sion de ten­dance en Afrique cen­trale et orien­tale, puis, à par­tir de 1995, en Afrique aus­trale, rame­nant l’es­pé­rance de vie à un ordre de gran­deur com­pa­rable à celui du début de la décen­nie soixante.

Le sida, qui ponc­tionne les jeunes adultes et les nour­ris­sons – les­quels reçoivent l’in­fec­tion de leur mère – remo­dèle la pyra­mide des âges de façon spec­ta­cu­laire et inédite. Au Bots­wa­na il y aura en 2020 plus d’a­dultes entre 60 et 80 ans qu’entre 40 et 60 ans. La popu­la­tion des jeunes enfants est, elle aus­si, réduite de façon radi­cale. Le sida pro­duit la plus bru­tale révo­lu­tion démo­gra­phique qui soit à une époque où l’on croyait pos­sible le contrôle des germes infectieux.

La désta­bi­li­sa­tion démo­gra­phique bou­le­verse les équi­libres socioé­co­no­miques. Parce qu’il pau­pé­rise et désta­bi­lise les bien por­tants, le sida est un fac­teur de régres­sion éco­no­mique et pro­duit un ter­reau nou­veau pour l’é­pi­dé­mie. Par des effets dif­fé­ren­ciés sur les condi­tions de vie des hommes et des femmes, il ren­force les inéga­li­tés entre les sexes aux dépens des femmes. Il se nour­rit du sous-déve­lop­pe­ment et grève le développement.

Le sida accen­tue le déca­lage entre l’A­frique sub­sa­ha­rienne et les autres pays en déve­lop­pe­ment. C’est aus­si une expres­sion du gouffre qui sépare, à l’aube du troi­sième mil­lé­naire, les pays les moins avan­cés des pays les plus avancés.

Questions

Peut-on estimer le nombre des orphelins du sida en Afrique ?

L’O­nu­si­da l’es­time à 12 mil­lions. Les orphe­lins du sida sont des enfants poly­trau­ma­ti­sés, psy­chi­que­ment par le décès de leurs parents, la stig­ma­ti­sa­tion fré­quente liée à la mala­die, un état de dénue­ment glo­bal, phy­si­que­ment par la dété­rio­ra­tion des condi­tions de vie qui menace leur san­té d’en­fants, de futurs adultes aus­si. Ils forment un nou­veau groupe vulnérable.

Quel est le coût d’un traitement aux antirétroviraux ?

Il est de l’ordre de 60 000 francs (9 000 euros) par an et par malade, sans comp­ter le sui­vi bio­lo­gique qui exige de solides moyens sanitaires.

Peut-on espérer pour bientôt des progrès médicaux importants ?

On peut rai­son­na­ble­ment espé­rer que les trai­te­ments actuels seront bien­tôt meilleur mar­ché et donc plus répan­dus. D’autres médi­ca­ments avec d’autres modes d’ac­tion sont à l’étude.

Par contre nul ne sait quand on trou­ve­ra un vac­cin ou des moyens de gué­rir. Même si en vingt ans les scien­ti­fiques n’ont jamais pro­gres­sé aus­si vite dans la connais­sance d’un germe patho­gène, le VIH reste un adver­saire redoutable.

---

Articles similaires :

Reve­nu rela­tif et fécondité La sur­pre­nante évo­lu­tion démo­gra­phique du Magh­reb moderne L’implosion démo­gra­phique de la Russie Popu­la­tion, déve­lop­pe­ment et empreinte écologique Inté­gra­tion des popu­la­tions d’origine étrangère