L’industrie du médicament : entre science, rentabilité et éthique

Recherche et développement : un contexte toujours plus exigeant

Le fon­de­ment de l’in­dus­trie est l’in­no­va­tion, qui n’est pas seule­ment l’ac­cu­mu­la­tion de connais­sances ou la pos­si­bi­li­té de pro­duire des choses nou­velles, mais la capa­ci­té de pro­duire à une échelle indus­trielle des pro­duits qui apportent une valeur telle que des gens soient prêts à payer pour cette innovation.

Les coûts de déve­lop­pe­ment d’un nou­veau médi­ca­ment sont deve­nus gigan­tesques, en par­ti­cu­lier pour deux raisons :

• Le finan­ce­ment de la santé
  L’im­men­si­té même des besoins médi­caux fait qu’ils doivent être finan­cés par des sys­tèmes de ges­tion col­lec­tive. Le payeur n’é­tant pas le consom­ma­teur, il est extrê­me­ment exi­geant sur la valeur de l’in­no­va­tion, qui est seule capable de répondre à la demande de santé.
   
• L’im­por­tance de la sécu­ri­té sanitaire
  Il existe une prise de conscience de plus en plus forte des risques iatro­gènes, et des crises de san­té publique aux­quelles ils peuvent mener, ce qui fait que l’exi­gence en termes de san­té indi­vi­duelle évolue.

Seules de très grandes entre­prises sont capables de sup­por­ter cette charge finan­cière, ce qui amène à une conso­li­da­tion de l’in­dus­trie qui a déjà com­men­cé, bien que le mar­ché reste encore assez ato­mi­sé (le n° 1 du sec­teur, Pfi­zer-Phar­ma­cia, ne repré­sente que 10 à 11 % du marché).

De plus, l’exi­gence plus grande sur le prix des médi­ca­ments incite à iden­ti­fier plus pré­ci­sé­ment les popu­la­tions de malades qui béné­fi­cient véri­ta­ble­ment d’un médi­ca­ment, afin d’ob­te­nir des taux de réponse beau­coup plus éle­vés, sur une cible de patients plus res­treinte : on peut ima­gi­ner à terme, grâce à la phar­ma­co-géné­tique (qui per­met une seg­men­ta­tion fine des popu­la­tions éli­gibles sur la base des carac­té­ris­tiques de cer­tains gènes de chaque indi­vi­du) avoir des taux de réponse de plus de 80 % au lieu de 20 ou 30 %.

Ce phé­no­mène mène à une réduc­tion du nombre de malades sus­cep­tibles de béné­fi­cier d’un médi­ca­ment. Il est donc ter­ri­ble­ment moteur pour la mon­dia­li­sa­tion, qui seule peut com­pen­ser la réduc­tion du nombre de patients concer­nés dans chaque pays.

Afin d’es­pé­rer ren­ta­bi­li­ser un jour l’in­ves­tis­se­ment fait en R & D, l’a­van­tage com­pé­ti­tif au cours du déve­lop­pe­ment est la rapi­di­té : il faut aller très vite, face à la pres­sion de la concur­rence, afin d’a­voir un maxi­mum d’an­nées d’ex­clu­si­vi­té avant que le bre­vet n’ex­pire, ou avant l’ar­ri­vée de molé­cules meilleures.

Les très grandes entre­prises ont une orga­ni­sa­tion extrê­me­ment lourde, il faut en réin­ven­ter le fonc­tion­ne­ment en met­tant en place un réseau de recherche, dans lequel seront liées à la fois des « entre­prises dans l’en­tre­prise » et des entre­prises « extérieures ».

Il est en effet indis­pen­sable de faire appel à des socié­tés spé­cia­li­sées, notam­ment dans le déve­lop­pe­ment cli­nique, qui est le plus cher et le plus long : ces socié­tés sont seules capables de ras­sem­bler très rapi­de­ment, selon des cri­tères de qua­li­té contrô­lés, des mil­liers, voire des dizaines de mil­liers de malades pour pou­voir avoir la démons­tra­tion à l’é­chelle mon­diale du bon ratio efficacité/tolérance et coût/bénéfice, qui sont les cri­tères déter­mi­nants de l’au­to­ri­sa­tion de mise sur le mar­ché et du rem­bour­se­ment du médicament.

Aujourd’­hui déjà se déve­loppent à l’in­té­rieur de l’en­tre­prise de nou­velles fonc­tions qui sont l’i­den­ti­fi­ca­tion des nou­velles tech­no­lo­gies, de nou­veaux faits scien­ti­fiques exté­rieurs, et qui donnent aux grandes entre­prises un rôle d’as­sem­bleur de com­pé­tences : il ne s’a­git pas de sous-trai­ter la recherche, car il est néces­saire qu’en interne les gens soient capables de diri­ger et contrô­ler ces réseaux de com­pé­tences internes et externes, mais bien de repen­ser le fonc­tion­ne­ment de l’en­tre­prise. On doit grâce à cette nou­velle orga­ni­sa­tion inven­ter la « nou­velle recherche », une nou­velle culture de recherche et de tra­vail en équipe.

Atteindre la rentabilité : un objectif sous pression

Au terme d’un pro­ces­sus de R & D long et coû­teux, les médi­ca­ments arrivent sur un mar­ché sur lequel ils doivent faire faire à des défis multiples :

• La concur­rence de molé­cules déve­lop­pées par d’autres laboratoires
  En effet, après avoir pas­sé quinze ans à déve­lop­per un médi­ca­ment, on peut être rat­tra­pé par un concur­rent à tout moment. Une par­tie de la poli­tique de R & D consiste d’ailleurs à déci­der si l’on cherche à être le pre­mier sur un mar­ché (pro­duit « break-through »), arri­ver second ou troi­sième (pro­duit « fast fol­lo­wer ») ou sim­ple­ment faire plus tard une ver­sion décli­née de médi­ca­ments exis­tants (pro­duit « me too »). Il vaut en effet par­fois mieux arri­ver en second, afin de tirer les leçons des expé­riences du pre­mier. Cepen­dant, cette atti­tude est ris­quée car la période de temps opti­male pour arri­ver sur le mar­ché est très limitée.
   
• Le prix
  Le prix comme les condi­tions de rem­bour­se­ment sont en effet étroi­te­ment sur­veillés, voire fixés par le tiers payeur, que ce soient des sys­tèmes gou­ver­ne­men­taux comme en Europe, ou des sys­tèmes d’as­su­rances (HMOs) aux États-Unis.
   
• La concur­rence des génériques
  Un bre­vet ayant une durée de vie de vingt ans, et le déve­lop­pe­ment d’une molé­cule durant dix à quinze ans, la durée d’ex­clu­si­vi­té offerte par le bre­vet est courte – même si des méca­nismes régle­men­taires existent qui per­mettent de com­pen­ser la durée du déve­lop­pe­ment. De plus, les sys­tèmes de finan­ce­ment de la san­té ayant des res­sources limi­tées, les gou­ver­ne­ments font en sorte de pro­mou­voir les médi­ca­ments génériques.

Aujourd’­hui, dans les pays indus­tria­li­sés, le ralen­tis­se­ment de la crois­sance éco­no­mique fait que les sys­tèmes de san­té sur­veillent de près l’al­lo­ca­tion de leurs res­sources finan­cières. De plus, il existe un déca­lage, comme pour les retraites, entre ceux qui pro­duisent la richesse et ceux qui consomment de la san­té, puisque 80 % des dépenses concernent les plus de 65 ans. Enfin, une par­tie de cette consom­ma­tion est gas­pillée. Ces trois fac­teurs font que l’on sou­haite aujourd’­hui « maî­tri­ser les dépenses de santé ».

L’ostéomalacie est à l’adulte ce qu’est le rachi­tisme chez l’enfant. Cette affec­tion est due à un défaut de cal­ci­fi­ca­tion de la matrice pro­téique du tis­su osseux. On voit en lumière pola­ri­sée qu’il existe ain­si une pro­por­tion anor­male de matrice pro­téique non encore cal­ci­fiée (visible en rose) par rap­port à l’os cal­ci­fié (en noir). Colo­ra­tion par le van­kos­sa avec reco­lo­ra­tion par l’éosine. © INSERM, PHOTO MEUNIER P.J. P.R.

Cepen­dant, il existe une appé­tence natu­relle pour « plus de san­té », san­té à laquelle on accorde une part d’au­tant plus impor­tante que l’on est riche : la consom­ma­tion de san­té est tota­le­ment cor­ré­lée à la richesse d’un pays. Il n’est pas pos­sible d’empêcher les gens de s’en­ri­chir et donc de consom­mer plus : la vraie bataille est donc celle de l’op­ti­mi­sa­tion des dépenses de san­té plu­tôt que de leur maî­trise, et cette opti­mi­sa­tion passe par le bon usage du médicament.

Une bonne façon d’op­ti­mi­ser l’al­lo­ca­tion des res­sources est d’a­mé­lio­rer l’ef­fi­ca­ci­té des médi­ca­ments. Pour cela, le tra­vail de R & D doit abou­tir à la défi­ni­tion de « bonnes pra­tiques médi­cales » qui incluent chaque médi­ca­ment en défi­nis­sant le type de malades, le moment, le contexte dans lequel il faut l’u­ti­li­ser – plu­tôt que celui d’un concur­rent. Le méde­cin est tou­jours celui qui décide face au patient, mais il décide sur la base des cri­tères défi­nis par ces directives.

Le rôle des équipes de vente est donc de faire connaître les direc­tives et la place des pro­duits de leur entre­prise dans ces direc­tives, en par­ti­cu­lier les cri­tères décri­vant les malades qui en béné­fi­cie­ront le plus.

Il ne s’a­git plus de « vendre des pilules », mais de vendre un béné­fice thé­ra­peu­tique dans le cadre de ces bonnes pra­tiques : l’ef­fi­ca­ci­té du médi­ca­ment dans ce cadre étant évi­dente, la pres­crip­tion devien­dra automatique.

Favo­ri­ser l’in­ves­tis­se­ment dans la R & D est un enjeu de san­té publique. Il faut donc faire en sorte que le sys­tème de san­té rende pos­sible le retour sur inves­tis­se­ment fait par l’industrie.

Les bre­vets offrent à l’en­tre­prise une période d’ex­clu­si­vi­té qui pro­tège cet inves­tis­se­ment et des méca­nismes existent pour que la période de pro­tec­tion soit suf­fi­sante. Cepen­dant, il fau­drait éga­le­ment que les molé­cules déjà sur le mar­ché soient exploi­tées à leur poten­tiel maxi­mum, lors­qu’elles ont un inté­rêt thé­ra­peu­tique dans d’autres indi­ca­tions que l’in­di­ca­tion initiale.

Ceci est ren­du dif­fi­cile par la notion de « prix de réfé­rence », selon laquelle les médi­ca­ments au sein d’un groupe de molé­cules « simi­laires » sont tous rem­bour­sés au même prix : il faut en effet inves­tir énor­mé­ment d’argent dans une molé­cule pour démon­trer qu’elle a une appli­ca­tion nou­velle, et donc une valeur de san­té publique supé­rieure à celles de son groupe. Le fait qu’elle garde, mal­gré cette valeur sup­plé­men­taire, le même prix de rem­bour­se­ment que les autres, limite for­te­ment l’in­té­rêt de l’in­ves­tis­se­ment néces­saire. Cette situa­tion n’est donc pas opti­male en termes de san­té publique.

Pour que des vies puissent être sauvées

Toute per­sonne a le droit à la vie et à la digni­té. Or dans le domaine de la san­té humaine, on doit s’en remettre dans une large mesure à l’in­dus­trie phar­ma­ceu­tique, car si la recherche publique est indis­pen­sable et four­nit la base scien­ti­fique sur laquelle s’ap­puie l’in­dus­trie, aucun médi­ca­ment ne peut sor­tir en dehors d’une entre­prise du médicament.

Une res­pon­sa­bi­li­té consi­dé­rable repose donc sur l’in­dus­trie, dont les diri­geants se sont révé­lés très mau­vais en com­mu­ni­ca­tion, ce qui fait que leur atti­tude est sou­vent cri­ti­quée, en par­ti­cu­lier dans les domaines où l’é­co­no­mie de mar­ché ne s’ap­plique pas : mala­dies orphe­lines (mar­ché trop petit), accès des pays en voie de déve­lop­pe­ment aux médi­ca­ments exis­tants, mala­dies négli­gées (popu­la­tion de malades non solvables).

Fabri­ca­tion de gélules. Pro­duc­tion en conti­nue. Indus­trie phar­ma­ceu­tique. © INSERM, PHOTO M. DEPARDIEU 

Les mala­dies orphe­lines sont des mala­dies qui touchent un très petit nombre de patients, et qui ne sont par consé­quent le sujet d’au­cune recherche : il est en effet dif­fi­cile de trou­ver des entre­prises prêtes à inves­tir pour trou­ver un médi­ca­ment contre des mala­dies qui touchent quelques cen­taines ou mil­liers de per­sonnes dans le monde.

Le pro­blème de fond est qu’il s’a­git là d’un drame humain indi­vi­duel dépen­dant d’un finan­ce­ment col­lec­tif et que nous serons tou­jours dans cette contra­dic­tion. Il faut donc inven­ter un nou­veau modèle, car on ne peut pas ima­gi­ner que les entre­prises du médi­ca­ment sup­portent entiè­re­ment cette charge, étant elles-mêmes dépen­dantes de finan­ce­ments privés.

Il y a heu­reu­se­ment aujourd’­hui l’é­mer­gence d’un nou­veau tis­su de socié­tés spé­cia­li­sées dans ce type de mala­dies, en par­ti­cu­lier grâce à une légis­la­tion qui incite à la recherche dans ce domaine, et qui est désor­mais mise en œuvre en Europe, après les États-Unis et le Japon.

Mais dans les pays en voie de déve­lop­pe­ment, la dis­po­ni­bi­li­té de l’argent et des médi­ca­ments n’est pas le seul pro­blème. Bien sou­vent on y meurt d’in­fec­tions bénignes, pour les­quelles des médi­ca­ments existent à des prix déri­soires, mais aux­quels les gens n’ont pas accès faute d’une poli­tique et d’une infra­struc­ture de santé.

L’exemple de la tuber­cu­lose illustre bien ce besoin, car le médi­ca­ment doit être admi­nis­tré chaque jour pen­dant six mois. Afin de s’as­su­rer du sui­vi du trai­te­ment, le seul moyen recon­nu est l’ap­proche « DOTS » (direct on site) : chaque malade est pris en charge par une per­sonne qui chaque jour le voit phy­si­que­ment prendre son médi­ca­ment. Ce sys­tème a par exemple prou­vé son effi­ca­ci­té à Paris avec le SAMU social et à New York. L’argent et le médi­ca­ment ne font donc pas tout, l’in­fra­struc­ture est essen­tielle. Ain­si, depuis deux ans, Aven­tis est prêt à finan­cer en Afrique du Sud une telle approche, dans laquelle un réseau allant jus­qu’à 500 000 per­sonnes trai­tant cha­cune 3–4 per­sonnes doit per­mettre de faire recu­ler la mala­die. Cepen­dant, les acteurs sur le ter­rain ont du mal à s’en­tendre pour com­men­cer les opé­ra­tions et le pro­jet pour­rait avan­cer encore plus vite, non pas par manque d’argent, mais faute d’une entente politique.

Au-delà de la bataille juri­dique sur les bre­vets ou le prix des médicaments :

• les géné­riques dans ce contexte ne sont pas une menace pour l’in­dus­trie, qui de toute façon n’es­père pas vendre de médi­ca­ments dans ces pays,
• le manque d’in­fra­struc­tures médi­cales est l’un des pro­blèmes de la lutte contre le sida en Afrique.

Toute la charge ne peut pas repo­ser sur l’in­dus­trie, et les capi­taux publics doivent éga­le­ment par­ti­ci­per à la lutte contre la mala­die dans les mar­chés non ren­tables. En par­ti­cu­lier, les par­te­na­riats public/privé sont une excel­lente façon de fonc­tion­ner et le par­te­na­riat Aven­tis – Méde­cins sans fron­tières – Orga­ni­sa­tion mon­diale de la san­té qui a per­mis de pro­gres­ser dans la lutte contre la try­pa­no­so­miase (mala­die du som­meil) en Afrique est là pour le prou­ver. Grâce à ce type de par­te­na­riat, chaque entre­prise peut appor­ter sa contri­bu­tion sur un cer­tain nombre de mala­dies, qui cor­res­pondent à son savoir-faire. Mais ceci doit être mis en œuvre sans déma­go­gie, et de façon très concrète, pas seule­ment en dis­tri­buant de l’argent qui, sans infra­struc­tures médi­cales et sui­vi opé­ra­tion­nel, n’ap­porte pas de béné­fice aux malades.

Les clés de l’a­mé­lio­ra­tion du fonc­tion­ne­ment sont donc :

• dans la mise en place de nou­velles struc­tures, en par­ti­cu­lier des par­te­na­riats public/privé, car on ne peut s’en remettre exclu­si­ve­ment ni à la recherche publique ni à l’in­dus­trie. Il faut pour cela apprendre à tra­vailler ensemble, et à res­pec­ter l’autre ;
• dans la com­mu­ni­ca­tion : que les patrons assument leurs res­pon­sa­bi­li­tés et soient prêts à aller dans les médias répondre aux débats idéo­lo­giques, sans déma­go­gie ni cynisme. Que l’on parle des faits, car les gens sont prêts à com­prendre lors­qu’on leur explique la réa­li­té très concrètement.

En conclusion

Il faut faire atten­tion aux « fausses bonnes idées » et avoir le cou­rage de voir la réa­li­té telle qu’elle est : le décryp­tage du génome humain ne per­met pas de trou­ver un médi­ca­ment de façon ins­tan­ta­née, on ne peut pas étu­dier la toxi­ci­té à long terme des molé­cules en quelques semaines, il fau­dra tou­jours des capi­taux très impor­tants pour déve­lop­per de nou­veaux médi­ca­ments et l’in­dus­trie ne peut pas inves­tir ces capi­taux à perte.

Mais au-delà de la dimen­sion indus­trielle, la dimen­sion indi­vi­duelle humaine est extrê­me­ment impor­tante, car si le médi­ca­ment est un pro­duit indus­triel, fruit de tech­no­lo­gies de pointe, c’est tou­jours le génie du cher­cheur qui sait iden­ti­fier le signal de l’i­nat­ten­du qui fait que l’on débouche sur une décou­verte et c’est pour les malades le seul espoir de vivre, mieux et plus long­temps, en gar­dant leur dignité.

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