Principe de précaution et évaluation des risques : la nouvelle doctrine de sécurité sanitaire

Un contexte nouveau

Le défi des crises de sécurité sanitaire

La socié­té fran­çaise, comme toutes les socié­té déve­lop­pées, connaît depuis quelques années une suc­ces­sion de crises tou­chant à la sécu­ri­té sani­taire. Pour ne s’en tenir qu’aux crises majeures, l’af­faire du sang conta­mi­né a posé le pro­blème de la sécu­ri­té des pro­duits thé­ra­peu­tiques, celle de la vache folle celui de la sécu­ri­té ali­men­taire et celle de l’a­miante celui de la sécu­ri­té des sub­stances chimiques.

Ces dif­fé­rentes crises tra­duisent l’é­mer­gence de pro­blèmes nou­veaux mais aus­si d’une approche nou­velle des ques­tions de sécu­ri­té sani­taire, ce que tra­duit la réfé­rence au prin­cipe de pré­cau­tion. Elles ont révé­lé l’i­na­dé­qua­tion du sys­tème actuel de sécu­ri­té sani­taire au regard de ces nou­velles exi­gences et mis à l’ordre du jour la refonte de celui-ci. Cette exi­gence a conduit aus­si à inven­ter des outils scien­ti­fiques pour éva­luer les risques pour la san­té liés aux fac­teurs phy­siques d’environnement.

Le poids croissant des pathologies chroniques

L’a­miante illustre le coût sani­taire d’un fac­teur d’en­vi­ron­ne­ment mal éva­lué a prio­ri et même a pos­te­rio­ri, une fois les pre­mières don­nées épi­dé­mio­lo­giques publiées. Il n’est vrai­sem­bla­ble­ment pas le seul. Même si on est encore très loin de connaître l’en­semble de la rela­tion santé/environnement notam­ment pour ce qui est des can­cers, ce lien appa­raît très impor­tant au vu de l’é­vo­lu­tion des causes de mor­ta­li­té et de mor­bi­di­té. Aux États-Unis, les prin­ci­pales causes de mor­ta­li­té en 1900 étaient dues aux mala­dies infec­tieuses (31,9 %), au pre­mier rang des­quelles la tuber­cu­lose. Les can­cers ne repré­sen­taient que 3,7 % des causes de mor­ta­li­té. Aujourd’­hui, les mala­dies infec­tieuses ont glo­ba­le­ment régres­sé (4,9 %) et les mala­dies chro­niques (mala­dies car­dio­vas­cu­laires et can­cers) sont deve­nues pré­do­mi­nantes (33,2 % et 23,8 % des décès).

En France, l’é­vo­lu­tion a été de même nature. Le can­cer est la pre­mière cause de mor­ta­li­té chez l’homme avec 32 % des causes de décès. C’est deve­nu la pre­mière cause de mor­ta­li­té avant 65 ans, avec 36 % des causes de décès (HCSP, 1996). La crois­sance des can­cers n’est pas sim­ple­ment due à un effet méca­nique lié à la dimi­nu­tion des autres causes de mor­ta­li­té ou à l’al­lon­ge­ment de la durée de la vie. L’in­ci­dence, en don­nées cor­ri­gées sur l’âge, a pro­gres­sé régu­liè­re­ment en France depuis vingt ans, de l’ordre de 1 % par an. Aujourd’­hui, le can­cer touche un homme sur deux et une femme sur trois. Cer­taines tumeurs ont connu une crois­sance spec­ta­cu­laire : pros­tate + 218 %, cer­veau + 80 %, sein + 60 %…

La crois­sance de l’in­ci­dence des can­cers de l’en­fant dans tous les pays du monde (par­ti­cu­liè­re­ment leu­cé­mies et tumeurs du cer­veau), alors que la mor­ta­li­té dimi­nue en rai­son des pro­grès thé­ra­peu­tiques, est une autre indi­ca­tion que le vieillis­se­ment de la popu­la­tion n’est pas la seule expli­ca­tion de la pro­gres­sion des can­cers. Une évo­lu­tion aus­si rapide sur des périodes de temps aus­si courtes que deux décen­nies plaide pour l’exis­tence d’une res­pon­sa­bi­li­té signi­fi­ca­tive des fac­teurs de risque envi­ron­ne­men­taux dans la genèse des can­cers. Ceux-ci ne peuvent être limi­tés aux seuls taba­gisme et alcoo­lisme, les­quels sont par ailleurs en dimi­nu­tion, même si ces der­niers res­tent des causes impor­tantes (HCSP, 1996).

L’é­tude des popu­la­tions migrantes montre que d’une façon très géné­rale celles-ci acquièrent le pro­fil de can­cers du pays d’ac­cueil. Par exemple, les Japo­naises émi­grées à Hawaii ont un taux de can­cer du sein quatre fois plus éle­vé que celui des Japo­naises vivant au Japon, celui des Amé­ri­caines d’o­ri­gine euro­péenne étant six fois plus éle­vé que celui de ces der­nières. À l’in­verse, le taux de can­cer de l’es­to­mac dimi­nue d’un fac­teur 4. Le NIEHS (Natio­nal Ins­ti­tute of Envi­ron­men­tal Health Sciences) aux États-Unis estime que 70 à 80 % des can­cers sont liés à l’en­vi­ron­ne­ment, l’en­vi­ron­ne­ment étant com­pris au sens large, c’est-à-dire incluant l’ex­po­si­tion via le mode de vie, le tra­vail, l’a­li­men­ta­tion ou l’en­vi­ron­ne­ment stric­to sen­su (1992).

Les can­cers repré­sentent la pré­oc­cu­pa­tion la plus grave en termes de san­té publique, mais ce n’est pas le seul groupe de patho­lo­gies dont il appa­raît qu’elles sont liées à des fac­teurs de risque envi­ron­ne­men­taux. Sont consi­dé­rées comme très liées à l’en­vi­ron­ne­ment les patho­lo­gies affec­tant le sys­tème res­pi­ra­toire (l’asthme a dou­blé en dix ans pour les moins de 18 ans au cours des dix der­nières années), le sys­tème immu­ni­taire (crois­sance des aller­gies), le sys­tème ner­veux (déve­lop­pe­ment des mala­dies neu­ro­dé­gé­né­ra­tives comme la mala­die d’Alz­hei­mer ou la mala­die de Par­kin­son), la repro­duc­tion (inter­ro­ga­tion sur la dimi­nu­tion de la qua­li­té du sperme au cours des vingt à cin­quante der­nières années et sur la crois­sance de l’in­fer­ti­li­té qui affecte envi­ron 15 % de la popu­la­tion), la san­té de l’en­fant (l’en­fant appa­raît plus sen­sible à l’ac­tion de fac­teurs de risque envi­ron­ne­men­taux en rai­son de carac­té­ris­tiques tenant à sa phy­sio­lo­gie et à son acti­vi­té) (Bald­win, 1996).

Pour le dépar­te­ment de la san­té des États-Unis, les causes de mor­ta­li­té pré­ma­tu­rée sont liées pour 20 % à l’en­vi­ron­ne­ment, 50 % au mode de vie, 10 % au sys­tème de san­té et 20 % à des causes géné­tiques (Pax­man, 1997).

Ceci donne un ordre de gran­deur suf­fi­sam­ment impor­tant pour consi­dé­rer qu’une poli­tique de san­té moderne ne peut plus se conce­voir sur le seul sché­ma d’a­mé­lio­ra­tion des tech­niques de soin ou des condi­tions d’ac­cès au soin pour amé­lio­rer l’é­tat de san­té des popu­la­tions et qu’elle doit prendre en compte l’ac­tion sur les fac­teurs de risque envi­ron­ne­men­taux. C’est ce que tra­duit la notion de san­té envi­ron­ne­men­tale.

Le principe de précaution

Ewald (1993) consi­dère trois périodes dans le rap­port au risque. La pre­mière période naît au XIX^e siècle et cor­res­pond à l’âge de la pré­voyance. Elle vise à se pré­mu­nir contre les consé­quences du risque, faute de pou­voir agir sur des causes que l’on iden­ti­fie mal. La seconde période cor­res­pond à l’âge de la pré­ven­tion. La pré­ven­tion est dif­fé­rente de la pré­voyance en ce sens qu’elle ne vise pas la com­pen­sa­tion des dom­mages, mais à en réduire l’é­ven­tua­li­té. La logique de pré­ven­tion se construit autour de fac­teurs de risque clai­re­ment iden­ti­fiés et dont la rela­tion avec la patho­lo­gie qu’ils induisent est uni­voque, sur la base du modèle infec­tieux (un micro-orga­nisme = une patho­lo­gie). Cette logique ne prend pas en compte les situa­tions d’in­cer­ti­tude ou de rela­tion multifactorielle.

C’est cette dis­tance entre capa­ci­tés tech­niques et pos­si­bi­li­té de leur maî­trise qui donne nais­sance au prin­cipe de pré­cau­tion. La pré­cau­tion ne s’ins­crit pas dans la conti­nui­té de la pré­ven­tion. La pré­ven­tion sup­pose la connais­sance. On ne peut pré­ve­nir que ce que l’on connaît. La pré­cau­tion oblige, par contre, à prendre en compte des risques non ou mal connus.

Le prin­cipe de pré­cau­tion est deve­nu un prin­cipe de droit inter­na­tio­nal à l’oc­ca­sion de la confé­rence de Rio sur la pro­tec­tion de l’en­vi­ron­ne­ment orga­ni­sée sous l’é­gide des Nations Unies en 1992.

La décla­ra­tion finale affirme que « en cas de risque de dom­mages graves ou irré­ver­sibles, l’ab­sence de cer­ti­tude scien­ti­fique abso­lue ne doit pas ser­vir de pré­texte à remettre à plus tard l’a­dop­tion de mesures effec­tives visant à pré­ve­nir la dégra­da­tion de l’environnement ».

Le trai­té de Maas­tricht (article 130 R rela­tif à l’en­vi­ron­ne­ment) a pré­ci­sé que ce prin­cipe s’ap­pli­quait aus­si à la « pro­tec­tion de la san­té des per­sonnes ».

L’évaluation des risques

La sécu­ri­té sani­taire des sub­stances chi­miques repré­sente un élé­ment essen­tiel d’une poli­tique de san­té envi­ron­ne­men­tale. C’est « un défi glo­bal à l’é­chelle mon­diale » selon le direc­teur du pro­gramme inter­na­tio­nal conduit sous l’é­gide de l’OMS (Mer­cier, 1995). Des études récentes montrent en effet un défi­cit de connais­sances de base sur les effets toxiques y com­pris pour les sub­stances les plus utilisées.

On ne dis­pose de don­nées com­plètes pour les HPV (High Pro­duc­tion Volume) que dans 7 % des cas (Betts, 1998). Lorsque ces don­nées existent, il est néces­saire de se doter d’une métho­do­lo­gie pour les ana­ly­ser, c’est ce besoin qui a don­né nais­sance à l’é­va­lua­tion des risques.

L’acte de nais­sance offi­cielle de celle-ci est le rap­port du Conseil natio­nal de la recherche de l’A­ca­dé­mie des sciences des États-Unis adop­té en 1983 et recon­fir­mé en 1994. Celui a été adop­té depuis dans le monde entier et notam­ment au niveau euro­péen à l’oc­ca­sion des règle­ments et direc­tives publiés en 1993 et 1994 par l’U­nion euro­péenne pour l’é­va­lua­tion des sub­stances nou­velles et existantes.

Ce para­digme repose sur deux asser­tions fon­da­men­tales illus­trées par les figures ci-après (Aca­dé­mie des sciences des USA) :

- le pro­ces­sus d’é­va­lua­tion et de ges­tion du risque se décom­pose en trois phases successives.

La recherche et l’é­va­lua­tion des risques sont du domaine scien­ti­fique. La ges­tion des risques est du domaine politique.

- l’é­va­lua­tion des risques se décom­pose elle-même en quatre phases : iden­ti­fi­ca­tion des dan­gers, rela­tion dose-effet, éva­lua­tion de l’ex­po­si­tion et carac­té­ri­sa­tion des risques.

Les notions de dan­ger et de risque, sou­vent confon­dues dans le lan­gage cou­rant, sont clai­re­ment distinguées.

L’é­va­lua­tion des risques appa­raît ain­si comme le corol­laire scien­ti­fi­co-tech­nique du prin­cipe de précaution.

Le dan­ger évoque le carac­tère intrin­sèque d’une sub­stance, alors que la notion de risque évoque la pro­ba­bi­li­té d’oc­cur­rence d’un dom­mage occa­sion­né par le poten­tiel dan­ge­reux de la sub­stance. C’est la nature de l’ex­po­si­tion qui déter­mine le risque lié à une sub­stance dangereuse.

Il ne s’a­git plus d’a­gir une fois les dom­mages sur la san­té dûment consta­tés, mais d’an­ti­ci­per les effets sur la san­té de l’homme en uti­li­sant un cadre métho­do­lo­gique uti­li­sant les meilleures connais­sances scien­ti­fiques disponibles.

Substances avec seuil d’effet

La carac­té­ri­sa­tion des risques est dif­fé­rente selon que l’ef­fet est de type déter­mi­niste (effet sys­té­mique avec un seuil d’ef­fet) ou de type pro­ba­bi­liste (effet can­cé­ro­gène sans seuil d’effet).

Dans le pre­mier cas, on déter­mine le seuil d’ef­fet à par­tir des don­nées expé­ri­men­tales obte­nues chez l’a­ni­mai, en appli­quant des fac­teurs de sécu­ri­té. Les don­nées ani­males four­nissent une DSENO (Dose sans effet nocif obser­vé) ou une DMENO (Dose mini­male indui­sant un effet nocif obser­vé) (NOAEL et LOAEL des Anglo-Saxons). L’OMS (1994) pré­co­nise de re tenir comme fac­teurs de sécurité :

- un fac­teur de 1 à 10 pour extra­po­ler de l’a­ni­mal à l’homme,
– un fac­teur de 1 à 10 pour tenir compte des sus­cep­ti­bi­li­tés au sein de l’es­pèce humaine,
– un fac­teur sup­plé­men­taire de 10 peut être rete­nu pour cer­tains types d’ef­fet comme les effets de type téra­to­gène (induc­tion de mal­for­ma­tion sur la descendance),
– un fac­teur sup­plé­men­taire pou­vant aller jus­qu’à 10 peut être rete­nu si les don­nées expé­ri­men­tales four­nissent une DMENO et non une DSENO, ou encore si la qua­li­té des don­nées est jugée insuffisante.

Ces fac­teurs sont encore lar­ge­ment empi­riques. Le choix de fac­teurs de sécu­ri­té étant fait, on déter­mine ain­si une dose de réfé­rence. Cette dose est consi­dé­rée comme le seuil d’ef­fet toxique de la sub­stance consi­dé­rée chez l’homme. Le risque pour une popu­la­tion est alors éva­lué en fonc­tion de la pro­por­tion de cette popu­la­tion sus­cep­tible d’être expo­sée à un niveau supé­rieur à cette dose.

Le choix de la période d’ex­po­si­tion varie selon la nature de l’ef­fet toxique. Par exemple, pour les effets sur le déve­lop­pe­ment embryo-fœtal, on consi­dère qu’une dose unique est suf­fi­sante pour induire des effets nocifs si elle est appli­quée à une période sen­sible de la ges­ta­tion (EPA, 1991).

Substances sans effet de seuil

Pour les sub­stances sans effet de seuil, c’est-à-dire les sub­stances can­cé­ro­gènes, on déter­mine à par­tir des don­nées expé­ri­men­tales ou à par­tir des don­nées épi­dé­mio­lo­giques, géné­ra­le­ment obte­nues en milieu pro­fes­sion­nel, un ERU (Excès de risque uni­taire). Cet ERU cor­res­pond à l’ex­cès de décès atten­dus dans une popu­la­tion expo­sée sur une vie entière (esti­mée à 70 ans) pour une patho­lo­gie don­née à la suite d’une expo­si­tion uni­taire (par exemple, une concen­tra­tion atmo­sphé­rique de 1 µg/m³). L’ex­tra­po­la­tion se fait le plus sou­vent selon le modèle d’ex­tra­po­la­tion dit « linéaire sans seuil ».

Le choix d’un risque accep­table n’est pas un choix de nature scien­ti­fique, c’est un choix poli­tique et sociétal.

Ce modèle est consi­dé­ré comme le plus vrai­sem­blable. C’est aus­si le plus pro­tec­teur de la san­té humaine et il est donc sou­vent rete­nu en ver­tu du prin­cipe de pré­cau­tion. Par exemple, l’OMS (1997) a rete­nu, sur la base de don­nées épi­dé­mio­lo­giques en milieu pro­fes­sion­nel, pour le ben­zène un ERU de 6 x 10^-6 / (µg/m³). Cela signi­fie qu’une expo­si­tion de 1 mil­lion de per­sonnes, pen­dant soixante-dix ans, à une concen­tra­tion de 1 µg/m³ de ben­zène est sus­cep­tible d’in­duire six cas de décès sup­plé­men­taires par leu­cé­mie pen­dant la même période.

Ce modèle d’ex­tra­po­la­tion sans seuil induit la notion de risque accep­table, car le risque zéro n’exis­tant pas, il est néces­saire pour déter­mi­ner une valeur limite envi­ron­ne­men­tale de faire le choix d’un risque accep­table. Aux États-Unis, le risque accep­table rete­nu au niveau popu­la­tion­nel est de 10^-6. L’OMS a rete­nu pour ses recom­man­da­tions de valeurs limites dans l’eau le risque de 10^-5. C’est sur la base de ce niveau de risque qu’a été rete­nu en France un objec­tif de qua­li­té pour le ben­zène de 2 µg/m³ (Décret du 6 mai 1998).

Un tel choix n’est pos­sible qu’au vu de la mise en évi­dence des coûts et des béné­fices, du point de vue tant sani­taire qu’économique.

Évaluation de l’exposition

On voit que, au vu de cette nou­velle appré­cia­tion du risque sani­taire d’o­ri­gine envi­ron­ne­men­tale, il est néces­saire de consi­dé­rer toutes les expo­si­tions pos­sibles, via les dif­fé­rents milieux, l’air, l’eau, l’a­li­men­ta­tion, les sols, que l’ex­po­si­tion se fasse sur le lieu de tra­vail, le lieu d’ha­bi­ta­tion ou à l’ex­té­rieur des locaux. L’in­di­vi­du accu­mule un cer­tain nombre d’ex­po­si­tions via les dif­fé­rents milieux et c’est la dose totale ain­si accu­mu­lée qui per­met d’é­va­luer le risque. L’é­va­lua­tion de l’ex­po­si­tion pro­vient de mesures faites sur les indi­vi­dus, mais le plus sou­vent faute de ce type de don­nées, on uti­lise des scé­na­rios vrai­sem­blables pour cal­cu­ler des doses d’ex­po­si­tion. Pour éva­luer les risques liés aux sols, on uti­li­se­ra par exemple des scé­na­rios inté­grant le temps de séjour, mais aus­si une éven­tuelle consom­ma­tion des légumes pro­duits dans le pota­ger. Si l’on éva­lue, par exemple, le coût sani­taire de l’ex­po­si­tion au ben­zène, il est néces­saire de consi­dé­rer l’ex­po­si­tion qui est la résul­tante de l’ex­po­si­tion via l’air exté­rieur mais aus­si via l’air intérieur.

L’é­va­lua­tion des risques per­met ain­si de fixer des valeurs limites envi­ron­ne­men­tales dans l’air, l’eau, l’a­li­men­ta­tion ou dans les sols. Cette méthode per­met donc une approche glo­bale et donc de hié­rar­chi­ser les risques afin de déter­mi­ner ensuite des prio­ri­tés d’ac­tion sur les milieux prioritaires.

Si l’on consi­dère l’ex­po­si­tion liée au mer­cure, il est néces­saire d’é­va­luer l’ex­po­si­tion dans tous les milieux, car le mer­cure se trouve dans l’air, l’eau, l’a­li­men­ta­tion et dans les pro­duits de san­té comme les amal­games den­taires. L’EPA a pro­po­sé récem­ment de fixer une dose de réfé­rence de 0,1µg/kg/j en méthyl­mer­cure (MeHg) dans le pois­son. MeHg est le com­po­sé du mer­cure agis­sant aux plus faibles doses. L’ef­fet cri­tique est de type neu­ro­toxique chez l’en­fant. Ceci se fonde sur des don­nées épi­dé­mio­lo­giques obte­nues aux îles Féroé mon­trant un déve­lop­pe­ment cog­ni­tif dimi­nué chez des enfants de 7 ans dont les mères avaient à la nais­sance un taux d’im­pré­gna­tion plus éle­vé en méthyl­mer­cure lié à la consom­ma­tion de mam­mi­fères marins.

Dans le cas du mer­cure, la prio­ri­té d’ac­tion se situe plus au niveau de l’a­li­men­ta­tion en pois­son qu’au niveau de l’air. Pour le ben­zène, c’est par contre la pol­lu­tion de l’air qui est déterminante.

Risque individuel et groupes sensibles

Un autre cri­tère de juge­ment est celui du risque indi­vi­duel. L’EPA retient un risque de 10^-4. Cela signi­fie qu’un indi­vi­du ne peut être expo­sé sur une vie entière à une pro­ba­bi­li­té sur 104 de décé­der de son expo­si­tion envi­ron­ne­men­tale. À titre de com­pa­rai­son, le risque acci­dent de la route est 10^-2 (un citoyen fran­çais a une pro­ba­bi­li­té sur 100 de décé­der au cours de sa vie dans un acci­dent de la route).

Cette approche amène à étu­dier la dis­tri­bu­tion de pro­ba­bi­li­té au sein de la popu­la­tion géné­rale et à se pré­oc­cu­per des sous-groupes qui peuvent être plus par­ti­cu­liè­re­ment sen­sibles aux effets d’un toxique, en raison :

• d’un mode de consom­ma­tion par­ti­cu­lier (mino­ri­tés eth­niques, consom­ma­teurs de pois­sons, dans le cas des pol­lu­tions par le mer­cure ou les PCB par exemple…) ;
• de leur âge : les enfants ont une acti­vi­té phy­sique pro­por­tion­nel­le­ment plus éle­vée que celle des adultes et donc, à poids égal, res­pirent plus de pol­luants. Ils ingèrent plus de fruits et de légumes et donc de rési­dus phy­to­sa­ni­taires que ces der­niers (7 fois plus à poids égal). C’est ce qui a conduit l’E­PA à rete­nir récem­ment un fac­teur de sécu­ri­té sup­plé­men­taire de 10 pour l’enfant ;
• de leur état de san­té : asth­ma­tiques, per­sonnes âgées ou tout groupe de popu­la­tion pré­sen­tant une par­ti­cu­la­ri­té phy­sio­lo­gique du type défi­cience enzymatique.

Une méthodologie de référence

L’é­va­lua­tion des risques pour la san­té et pour l’en­vi­ron­ne­ment est donc deve­nue aujourd’­hui la métho­do­lo­gie de réfé­rence au niveau inter­na­tio­nal. Les moda­li­tés d’ap­pli­ca­tion peuvent cepen­dant chan­ger selon les pays et les orga­nismes, même si les prin­cipes géné­raux sont les mêmes pour tous. L’OMS a publié sa propre grille d’a­na­lyse en 1994. Aux États-Unis, les lignes direc­trices de réfé­rence sont celles publiées par l’US EPA. L’U­nion euro­péenne a publié en 1994 un guide tech­nique en sup­port de la direc­tive 93/67/CEE pour les sub­stances nou­velles et du règle­ment 1488/94/CE pour les sub­stances exis­tantes. Ce docu­ment com­prend quatre volumes traitant :

1) de l’é­va­lua­tion des risques pour la san­té humaine,
2) de l’é­va­lua­tion des risques pour l’environnement,
3) de l’u­ti­li­sa­tion des QSAR (rela­tion structure-activité),
4) des scé­na­rios rela­tifs aux émissions.

Conclusion

Une nou­velle doc­trine de sécu­ri­té sani­taire a été mise en place au cours des der­nières années. Fon­dée sur le prin­cipe de pré­cau­tion et l’é­va­lua­tion des risques pour la san­té, elle est aujourd’­hui par­tie inté­grante de la régle­men­ta­tion fran­çaise et euro­péenne. Elle offre un outil per­met­tant d’an­ti­ci­per les effets sur la san­té des sub­stances chimiques.

La limite de la démarche tient à l’ab­sence de don­nées expé­ri­men­tales pour un grand nombre de sub­stances (on connaît en plus très peu de choses sur les effets d’une expo­si­tion cumu­lée aux toxiques ou aux autres nui­sances) mais aus­si au faible déve­lop­pe­ment, notam­ment en France, des dis­ci­plines scien­ti­fiques de base : l’é­pi­dé­mio­lo­gie (rela­tion entre état de san­té et fac­teurs d’ex­po­si­tion), la toxi­co­lo­gie (étude de l’ac­tion des sub­stances toxiques sur les orga­nismes vivants) et l’ex­po­lo­gie (étude de l’ex­po­si­tion des popu­la­tions aux fac­teurs de risques environnementaux).

C’est donc un vaste chan­tier qui est ain­si ouvert.
On peut par­ler comme Pax­man d’une deuxième révo­lu­tion de san­té publique (1997) de la même ampleur que celui de la pre­mière révo­lu­tion de san­té publique, celle qui s’est dérou­lée au début de ce siècle et a pu faire recu­ler les patho­lo­gies infec­tieuses par une action qui por­tait déjà sur l’en­vi­ron­ne­ment (adduc­tion d’eau, assai­nis­se­ment, amé­lio­ra­tion de l’habitat).

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