Remarques sur le concept de santé environnementale et sur sa mise en œuvre

Près de vingt per­son­na­li­tés, choi­sies pour leur com­pé­tence et leur indé­pen­dance d’es­prit, ont accep­té de nous pré­sen­ter dif­fé­rentes facettes des rela­tions entre envi­ron­ne­ment et san­té publique et de répondre à nos ques­tions. Ils nous ont indi­qué ce qui, dans leur domaine, rele­vait des connais­sances et des hypo­thèses et com­ment ils conce­vaient J’ar­ti­cu­la­tion des moyens propres à dimi­nuer les risques poten­tiels. Cette dou­zaine d’heures de réunions-débats confirme J’in­ci­dence des modi­fi­ca­tions de J’en­vi­ron­ne­ment et des modes de vie sur la san­té publique, mais aus­si la dif­fi­cul­té d’é­va­lua­tion réa­liste des risques et de défi­ni­tion de poli­tiques ration­nelles de san­té publique. C’est à cha­cun d’entre nous, comme pro­fes­sion­nel et sur­tout comme citoyen, de tirer de ces débats ses conclu­sions personnelles.
Les articles pré­cé­dents apportent une diver­si­té de points de vue sur les rela­tions entre envi­ron­ne­ment et san­té publique. Mais il n’é­tait pas pos­sible de rendre compte de tous les expo­sés, encore moins de résu­mer les débats. Ayant eu l’oc­ca­sion de com­plé­ter ces infor­ma­tions lors des conver­sa­tions et consul­ta­tions de docu­ments néces­saires à la pré­pa­ra­tion des séances, à la rédac­tion des comptes ren­dus et à la mise au point de ce numé­ro spé­cial de notre revue, j’ai essayé de déga­ger quelques idées générales.

Il ne s’a­git que d’o­pi­nions per­son­nelles, inévi­ta­ble­ment sub­jec­tives, d’un non-spé­cia­liste. Elles ne sau­raient consti­tuer des conclu­sions ou des prises de posi­tion de notre grou­pe­ment, dont l’ob­jec­tif se borne à mettre à dis­po­si­tion des élé­ments de réflexion aus­si objec­tifs que possible.

L’environnement

Il y a plus de deux mil­lé­naires, Hip­po­crate avait fon­dé la méde­cine sur l’i­dée que les mala­dies pou­vaient pro­ve­nir du milieu exté­rieur. Le concept de « san­té envi­ron­ne­men­tale » n’est donc pas nou­veau. Mais, quel sens donne-t-on au terme « environnement » ?

D’a­près les expo­sés, on y inclut l’a­li­men­ta­tion et le mode de vie. Assez curieu­se­ment, on exclut de cette notion d’en­vi­ron­ne­ment le monde vivant et en par­ti­cu­lier les micro-orga­nismes. Dans les pays déve­lop­pés, il est vrai que les pro­grès de l’hy­giène et les moyens nou­veaux de la méde­cine ont dimi­nué leurs effets sur la mor­ta­li­té « pré­ma­tu­rée » et fait émer­ger d’autres causes, autre­fois secon­daires : les « agres­sions » chi­miques (molé­cules de syn­thèse, géné­ra­li­sa­tion de l’u­sage de cer­tains pro­duits dan­ge­reux) ou phy­siques (radia­tions, amiante…). Il ne fau­drait quand même pas oublier que pour la grande majo­ri­té de la popu­la­tion mon­diale les pro­blèmes de san­té publique se posent différemment.

Une idée sous-jacente est que nous sommes res­pon­sables de l’aug­men­ta­tion de la pré­va­lence de cer­taines mala­dies par la dégra­da­tion de l’en­vi­ron­ne­ment que nous pro­vo­quons. Limi­ter, voire sup­pri­mer, ces « pol­lu­tions » est donc un impé­ra­tif à la fois sani­taire et moral. Mais nous agis­sons aus­si sur l’en­vi­ron­ne­ment vivant. Lors d’une réunion-débat récente, sur un autre sujet, M. Pierre Hen­ri Gouyon, pro­fes­seur à l’u­ni­ver­si­té d’Or­say, atti­rait notre atten­tion sur les consé­quences de la « non-ges­tion » des anti­bio­tiques, sur­tout en France, la crois­sance des mala­dies noso­co­miales consti­tuant un indice d’une catas­trophe sani­taire prévisible.

Lors d’un col­loque de 1996 sur la san­té envi­ron­ne­men­tale, le doc­teur Yves Coquin, char­gé de la veille sani­taire à la direc­tion géné­rale de la san­té, se deman­dait s’il ne s’a­gis­sait pas « d’un concept arti­fi­ciel lié à un effet de mode ».

Qu’il y ait urgence à limi­ter les effets nocifs des modi­fi­ca­tions de notre envi­ron­ne­ment phy­sique et chi­mique paraît cer­tain, mais, pour gérer les risques, il ne fau­drait pas prendre la par­tie pour le tout.

La santé publique

Pro­té­ger, amé­lio­rer la san­té publique concerne la popu­la­tion géné­rale. Dans les pays « déve­lop­pés », elle n’est pas, sauf catas­trophe et cas d’in­toxi­ca­tion aiguë, expo­sée à de fortes doses de pro­duits dan­ge­reux, en rai­son même des dis­po­si­tions prises pour limi­ter leur diffusion.

Les effets de ces faibles doses sont dif­fi­ciles à déter­mi­ner avec pré­ci­sion, sauf quand on dis­pose d’ob­ser­va­tions cli­niques directes, comme pour le satur­nisme chro­nique des jeunes enfants. Mais une popu­la­tion est com­po­sée de nom­breux indi­vi­dus, plus ou moins sensibles.

Pour éva­luer les risques glo­baux on va donc être ame­né à mul­ti­plier un risque uni­taire faible par un nombre éle­vé de per­sonnes. La dif­fé­rence d’ordre de gran­deur entre les deux fac­teurs de l’o­pé­ra­tion aug­mente l’in­cer­ti­tude sur le résul­tat. Quan­ti­fier un risque, ce qui est néces­saire pour une appré­cia­tion rela­tive, n’est certes pas affir­mer un constat. Mais l’o­pi­nion ne fait pas la dif­fé­rence et l’an­nonce d’un nombre de morts « poten­tiels », par sa pré­ci­sion illu­soire, aggrave la confusion.

On fait usage d’ob­jec­tifs de réfé­rence. Si on estime que l’ef­fet d’un toxique suit « un modèle déter­mi­niste », il s’a­gi­ra d’une dose telle qu’elle ne risque pas de pro­duire un effet nocif pour les indi­vi­dus les plus sen­sibles. Si l’on estime qu’il ne fait qu’aug­men­ter la fré­quence d’une mala­die, cas des can­cers par exemple, on se réfère à un excès de décès, ce qui conduit à une notion de risque accep­table, variable selon les pays.

Ces réfé­rences sont utiles pour baser une poli­tique de san­té publique. Mais elles sont sou­vent inter­pré­tées comme des objec­tifs impératifs.

Pour jus­ti­fier de tels niveaux de pro­tec­tion, on affirme sou­vent qu’il faut bien satis­faire une exi­gence de « risque nul » que mani­fes­te­rait la population.

L’u­sage du tabac et de l’al­cool, l’im­pru­dence dans la conduite des auto­mo­bile, dont les risques sont connus, laisse quelque peu sceptique.

La démarche scientifique

Les études épi­dé­mio­lo­giques per­mettent d’é­va­luer des effets directs sur des popu­la­tions humaines. Elles sont effi­caces pour éva­luer les risques lorsque les effets sont impor­tants et les expo­si­tions bien carac­té­ri­sées, ce qui est en géné­ral le cas pour les milieux pro­fes­sion­nels, bien que les constats puissent inter­ve­nir trop tard lorsque les effets demandent plu­sieurs décen­nies pour se mani­fes­ter, dans le cas de l’a­miante par exemple. Mais peuvent-elles don­ner des indi­ca­tions fiables lorsque les risques uni­taires sont faibles pour des popu­la­tions expo­sées à des « agres­sions » mul­tiples dans leur vie quotidienne.

Les études toxi­co­lo­giques per­mettent d’ap­pré­cier la dan­ge­ro­si­té d’un pro­duit. Mais les expé­ri­men­ta­tions portent sur des doses net­te­ment supé­rieures à celles que l’on estime tolé­rables pour la san­té publique et la trans­po­si­tion d’a­ni­maux de labo­ra­toire à l’homme peut être une source d’er­reur grave, dans un sens ou dans l’autre d’ailleurs. Pour obte­nir autre chose que des indices de poten­tia­li­té toxique, déjà pré­cieux en soi, il faut déve­lop­per une approche bio­lo­gique comme l’ex­pose l’ar­ticle du doc­teur Lambré.

Quant à l’ex­po­si­tion, elle est par­fois bien mal défi­nie par les moyennes que l’on mesure en vue de cal­culs sta­tis­tiques. Nous avons appris, par exemple, que la pol­lu­tion atmo­sphé­rique pou­vait être plus dan­ge­reuse à l’in­té­rieur des loge­ments que dans l’at­mo­sphère externe, dont on fait pour­tant grand cas, et que celle-ci pou­vait pré­sen­ter des varia­tions impor­tantes sur de courtes distances.

Tous nos inter­lo­cu­teurs ont esti­mé qu’il impor­tait que ces recherches, où les méthodes scien­ti­fiques sont appli­cables, devaient être pour­sui­vies avec une inten­si­té accrue. Cepen­dant, pra­ti­quer une syn­thèse à par­tir d’une décom­po­si­tion des effets de causes indé­pen­dantes, méthode car­té­sienne effi­cace en méca­nique et en phy­sique, per­met-elle de rendre compte de réac­tions bio­lo­giques inter­dé­pen­dantes d’un orga­nisme com­plexe ? Les constats cli­niques ne doivent-ils pas être la pierre de touche indis­pen­sable à la vali­da­tion des résul­tats ? Il m’a sem­blé que les méde­cins, confron­tés dans les hôpi­taux aux patho­lo­gies réelles, avaient des atti­tudes plus nuan­cées que ceux qui s’ef­forcent de démon­trer la noci­vi­té d’un produit.

Le paradigme de l’évaluation

Ces démarches scien­ti­fiques, aus­si indis­pen­sables soient-elles, ne per­mettent que rare­ment d’é­va­luer direc­te­ment les effets des faibles doses, aux niveaux des réfé­rences indi­quées. On est donc contraint de pro­cé­der à des extrapolations.

On passe ain­si du domaine de la science à celui de l’ex­per­tise, avec tous les aléas qui s’y attachent. Pour assu­rer une pos­si­bi­li­té de com­pa­rai­son des risques ont été admises un cer­tain nombres de règles de cal­cul simples qui consti­tuent une construc­tion men­tale cohé­rente : rela­tion linéaire entre la dose et l’ef­fet, emploi sys­té­ma­tique de coef­fi­cients de sécu­ri­té de 100 à 10 000, uti­li­sa­tion d’un modèle pro­ba­bi­liste et néga­tion de l’exis­tence d’un seuil pour les sub­stances cancérogènes.

La vali­di­té des résul­tats obte­nus par de telles méthodes a été contes­tée lors de la plu­part des débats. Mais, comme nous l’a fait remar­quer M. Denis Hémon, le fait même de recher­cher des valeurs de doses n’ayant que des effets nuls, ou extrê­me­ment faibles, laisse peu de pos­si­bi­li­tés de véri­fier leur per­ti­nence. Ce ne sont donc pas des hypo­thèses, étapes nor­males des méthodes scien­ti­fiques, mais des postulats.

Comme le sou­ligne M. Cico­lel­la, la méthode d’é­va­lua­tion des risques est le corol­laire du prin­cipe de pré­cau­tion. Elle tra­duit effec­ti­ve­ment un choix social, évi­dem­ment contes­table. Mais l’emploi de modèles mathé­ma­tiques sophis­ti­qués ne suf­fit pas à en faire une méthode scien­ti­fique, bien qu’elle se réfère à un consen­sus de la « com­mu­nau­té scien­ti­fique ». Peut-on sans ris­quer l’ex­com­mu­ni­ca­tion rap­pe­ler que c’est la remise en cause de théo­ries admises par de telles com­mu­nau­tés qui a per­mis le déve­lop­pe­ment des connaissances ?

L’emploi de tels pos­tu­lats est néces­saire, en rai­son même des niveaux choi­sis pour les objec­tifs de réfé­rence. Il faut cepen­dant ne pas les parer d’un qua­li­fi­ca­tif qui sus­cite dans l’o­pi­nion une confiance injus­ti­fiée dans les résul­tats chif­frés pré­sen­tés. Nos inter­lo­cu­teurs s’en sont d’ailleurs bien gardés.

Amplification médiatique

Les cam­pagnes « d’a­gi­ta­tion d’é­pou­van­tails » dans les médias ont été lar­ge­ment mises en cause lors des débats, cer­tains allant jus­qu’à sug­gé­rer qu’elles pou­vaient être une cause des symp­tômes, sinon des patho­lo­gies dénoncées.

Certes, dans son domaine de com­pé­tence pro­fes­sion­nelle, cha­cun a pu consta­ter les défor­ma­tions de l’in­for­ma­tion déli­vrée au public, mais cer­tains cher­cheurs ne font-ils pas état de résul­tats encore incer­tains ? Comme nous l’a fait remar­quer M. Denis Hémon, il est certes ten­tant de mar­quer l’an­té­rio­ri­té de ses tra­vaux, mais une publi­ca­tion per­met d’en­ga­ger les confron­ta­tions indis­pen­sables au pro­grès des connais­sances ; si on reste dis­cret en atten­dant que des résul­tats soient vali­dés par un consen­sus scien­ti­fique, le public esti­me­ra qu’on lui impose une conclu­sion, sans pos­si­bi­li­té de dis­cus­sion et que les res­pon­sables n’ont pas été aler­tés à temps. Or les cher­cheurs doivent des comptes à la socié­té qui finance leurs travaux.

Cet argu­ment paraît valable mais cer­taines défor­ma­tions ne sont pas inno­centes. Par exemple il n’a été rete­nu de l’a­vis du Comi­té de la pré­ven­tion et de la pré­cau­tion sur le niveau actuel d’ex­po­si­tion aux dioxines, fai­sant état de l’im­pos­si­bi­li­té de choi­sir entre un risque nul et une pers­pec­tive de 3 000 à 5 000 décès annuels selon les modèles de cal­cul, que ces der­niers nombres pour appuyer une cam­pagne contre l’in­ci­né­ra­tion des ordures ménagères.

Il faut dire qu’il s’a­git d’un sujet par­ti­cu­liè­re­ment tabou et que la plu­part des gens sont per­sua­dés que l’ac­ci­dent de Seve­so a fait beau­coup de morts ; il est vrai que la pos­si­bi­li­té d’ef­fets dif­fé­rés, après vingt-cinq ans, laisse quelque espoir de consta­ta­tion. Que pen­ser de ceux qui laissent croire que l’é­va­lua­tion du nombre de can­cers attri­bués à l’a­miante concerne les expo­si­tions « domes­tiques », alors qu’elle concerne les expo­si­tions pro­fes­sion­nelles du pas­sé, autre­ment plus importantes.

Les choix de la politique de santé publique

Nos inter­lo­cu­teurs ont rap­pe­lé que la ges­tion des risques était du domaine des choix poli­tiques. Même si la san­té n’a pas de prix, elle a mal­heu­reu­se­ment un coût et c’est bien le rôle des poli­tiques d’o­pé­rer des arbi­trages. La pré­somp­tion sys­té­ma­tique de culpa­bi­li­té de cer­tains pro­duits peut conduire à négli­ger des risques plus probables.

Mais de tels choix sup­posent des com­pro­mis, insup­por­tables pour les vic­times, et toute consé­quence un peu spec­ta­cu­laire de ces « impru­dences » aura les suites que l’on sait. Dans ces condi­tions, com­ment résis­ter à la ten­ta­tion de suivre les pré­dic­tions les plus pes­si­mistes des experts pour chaque pro­duit qui a rete­nu l’at­ten­tion des médias ? L’air du temps ne per­met guère une poli­tique sani­taire intelligente.

Il y fau­drait une qua­li­té de l’in­for­ma­tion, un niveau de culture scien­ti­fique, un sens civique et une conscience de notre res­pon­sa­bi­li­té indi­vi­duelle dont nous sommes fort éloignés.

Risque de confusion des objectifs

Allier san­té publique et envi­ron­ne­ment per­met d’en­vi­sa­ger une poli­tique cohé­rente pour dimi­nuer cer­taines caté­go­ries de risques. Mais ce concept engendre des confu­sions dangereuses.

L’ob­jec­tif envi­ron­ne­men­tal est géné­ra­teur de prin­cipes abso­lus. On peut admettre un seuil accep­table de risques pour la san­té publique, mais les mili­tants de l’en­vi­ron­ne­ment ont bien sou­vent un objec­tif d’é­ra­di­ca­tion des « pol­lu­tions » qui se mani­feste par des décla­ra­tions du genre : « ce n’est pas à 20 µg/litre ni à 15, ni à 10 qu’il faut limi­ter la teneur en plomb de l’eau potable, c’est à zéro ! » ou « un bec­que­rel de plus est un bec­que­rel de trop ! ».

Sans vou­loir qua­li­fier cette atti­tude, on peut remar­quer qu’elle conduit à bais­ser les seuils à chaque occa­sion de régle­men­ta­tion, et à refu­ser tout assou­plis­se­ment si les recherches scien­ti­fiques amènent à révi­ser les risques à la baisse.

D’autre part, toutes les moda­li­tés d’a­mé­lio­ra­tion envi­sa­geables, telles qu’elles sont par exemple décrites dans un rap­port récent de l’IN­SERM sur le satur­nisme, sont volon­tiers sacri­fiées au pro­fit d’une poli­tique d’in­ter­dic­tion. Le divorce entre approche médi­cale et approche régle­men­taire s’en trouve aggravé.

La pro­tec­tion de l’en­vi­ron­ne­ment et la pro­tec­tion de la san­té publique sont des pré­oc­cu­pa­tions légi­times de la socié­té. Leur mélange n’est pas sans pré­sen­ter le dan­ger d’in­toxi­ca­tion mentale.

Il peut y avoir détour­ne­ment d’ar­gu­men­ta­tion. Par exemple, une teneur éle­vée en nitrates de l’eau des nappes et rivières favo­rise une pro­li­fé­ra­tion d’algues au débou­ché dans la mer. Une direc­tive euro­péenne a limi­té à 50 mg/l la teneur en nitrates de l’eau potable, consi­dé­rée à l’é­poque comme nocive pour la san­té. Or, comme l’é­crit le Pro­fes­seur Apfel­baum, auto­ri­té en matière de nutri­tion, il est actuel­le­ment prou­vé que la consom­ma­tion de nitrates est inof­fen­sive pour l’homme.

Mais on conti­nue à faire croire aux popu­la­tions concer­nées qu’elle est très dan­ge­reuse, l’ar­gu­ment faux du risque sani­taire étant plus effi­cace que celui du risque éco­lo­gique, le seul réel.

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